dla osób fizycznych

POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI.
1. Liczba dziennika
2. Data przyjęcia
3. Numer wniosku
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
W RAMACH ZADANIA Z ZAKRESU ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB FIZYCZNYCH
A. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O DOFINANSOWANIE
4. Nazwisko
6. Data urodzenia
5. Imię
..
7. PESEL

8. Ulica
9. Nr domu
11. Miejscowośd
12. Kod pocztowy
13. Seria i numer dowodu osobistego
 
10. Nr lokalu
 
14. Numer telefonu
15. Otrzymuje zasiłek pielęgnacyjny (zaznaczyd właściwą kratkę)
 Tak
 Nie
16. Posiadane orzeczenie o niepełnosprawności (zaznaczyd właściwą kratkę)
 I grupa inwalidzka | znaczny stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy i samodzielnej egzystencji
 II grupa inwalidzka | umiarkowany stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy
 III grupa inwalidzka | lekki stopieo niepełnosprawności | częściowa niezdolnośd do pracy
 niezdolnośd do pracy w gospodarstwie rolnym
 niepełnosprawnośd osoby do 16 roku życia





B. DANE OPIEKUNA WYSTĘPUJĄCEGO Z PEŁNOMOCNICTWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
17. Nazwisko
19. Data urodzenia
18. Imię
..
20. PESEL

21. Ulica
22. Nr domu
23. Miejscowośd
24. Kod pocztowy
25. Seria i numer dowodu osobistego
 
 
26. Numer telefonu
C. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON
27. Czy wnioskodawca korzystał z środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (zaznaczyd właściwą kratkę)?
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
28. Posiadam wymagalne zobowiązania wobec PFRON (zaznaczyd właściwą kratkę)
Jeśli tak, proszę podad poniżej rodzaj i wysokośd wymagalnych zobowiązao.
.
.
D. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI
 Zaświadczenie lekarskie określające koniecznośd zakupu sprzętu rehabilitacyjnego z uwagi na rodzaj niepełnosprawności (opis szczegółowy).
 Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.
 Zaświadczenie o zarobkach (decyzja o wysokości renty, emerytury, zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia każdego członka rodziny za
ostatni kwartał (do wglądu).
Strona 1 z 2
POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI.
E. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA
29. Nazwa artykułu
30. Ilośd
31. Cena jednostkowa
32. Udział własny
33. Kwota
dofinansowania z PFRON
F. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
34. Nazwisko
36. Stopieo pokrewieostwa
z wnioskodawcą
35. Imię
37. Źródło dochodu*
38. Miesięczny dochód
Wnioskodawca
Miesięczny dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego wynosi netto
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi
Miesięczny dochód wszystkich członków podzielony przez liczbę osób w gospodarstwie domowym wynosi netto
*Dochód rodziny stanowią: świadczenia ZUS – renta/emerytura, zasiłki rodzinne, zasiłki i dochody pielęgnacyjne, zasiłki stałe wypłacone przez
ośrodki pomocy społecznej, wynagrodzenie za pracę, otrzymywane alimenty i inne przychody.
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(Artykuł 233 Kodeksu Karnego). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami) dla potrzeb przyznania pomocy ze środków PFRON.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do podanych danych, ich zmiany oraz wycofania zgody
na ich przetwarzanie, a podanie danych nastąpiło dobrowolnie.
39. Data
40. Czytelny podpis Wnioskodawcy
.
H. OŚWIADCZENIE POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W GNIEŹNIE
41. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gnieźnie przyznaje/nie przyznaje środki finansowe PFRON na dofinansowanie do zakupu
.
.
w kwocie
42. Data
.
słownie
43. Pieczęd PCPR
.
44. Pieczęd i podpis Dyrektora PCPR
Strona 2 z 2