ddddd - PCPR Gniezno

POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPWŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI.
1. Liczba dziennika
2. Data przyjęcia
3. Numer wniosku
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH I W KOMUNIKOWANIU SIĘ
W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Drukuj
Zapisz do pliku
Wyczyść formularz
A. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O DOFINANSOWANIE
4. Nazwisko
5. Imię
6. Data urodzenia
7. PESEL
8. Ulica
9. Nr domu
11. Miejscowośd
12. Kod pocztowy
10. Nr lokalu
13. Numer telefonu
62-290 Mieścisko
14. Imię ojca
Numer dowodu osobistego
15. Posiadane orzeczenie o niepełnosprawności (zaznaczyd właściwą kratkę)
 I grupa inwalidzka | znaczny stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy i samodzielnej egzystencji
 II grupa inwalidzka | umiarkowany stopieo niepełnosprawności | całkowita niezdolnośd do pracy
 III grupa inwalidzka | lekki stopieo niepełnosprawności | częściowa niezdolnośd do pracy
 niezdolnośd do pracy w gospodarstwie rolnym
 niepełnosprawnośd osoby do 16 roku życia





B. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
16. Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
17. Inna dysfunkcja narządów ruchu
18. Dysfunkcja narządów wzroku
19. Dysfunkcja narządów słuchu i mowy
20. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
21. Niepełnosprawnośd z ogólnego stanu zdrowia
C. SYTUACJA ZAWODOWA (* - niepotrzebne skreślid)
22. Zatrudniony/prowadzący działalnośd gospodarczą*
23. Młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca
24. Bezrobotny poszukujący pracy/rencista poszukujący pracy*
25. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
26. Dzieci i młodzież do lat 18
Podpunkty
w przypadku
składania wniosku
likwidacji barier
barier architektonicznych
architektonicznych
Podpunkty D,
D, D1,
D1, D2
D2 ii D3
D3 należy
należy wypełnić
wypełnid w
przypadku składania
wniosku dotyczącego
dotyczącego likwidacji
D. SYTUACJA MIESZKANIOWA – WARUNKI MIESZKANIOWE
27. Złe
28. Przeciętne
29. Dobre
30. Bardzo dobre
D1. SYTUACJA MIESZKANIOWA – OPIS BUDYNKU I MIESZKANIA
 dom jednorodzinny  dom wielorodzinny prywatny  dom wielorodzinny komunalny  dom wielorodzinny spółdzielczy
 inny (jaki?)
 budynek parterowy  budynek piętrowy  mieszkanie na
piętrze
Strona 1 z 4
POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPWŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI.
D1. SYTUACJA MIESZKANIOWA – OPIS BUDYNKU I MIESZKANIA C.D.
przybliżony wiek budynku lub rok budowy
Ilośd pokoi
 kuchnia  łazienka  WC
 wanna w łazience  brodzik w łazience  kabina prysznicowa
woda zimna  woda ciepła  kanalizacja  centralne ogrzewanie  prąd
 gaz
D2. INNE INFORMACJE O WARUNKACH MIESZKANIOWYCH
D3. SYTUACJA MIESZKANIOWA – ZAMIESZKUJE
31. Samotnie
32. Z rodziną
33. Z osobami niespokrewnionymi
E. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
34. Nazwisko
35. Imię
36. Stopieo pokrewieostwa
z wnioskodawcą
37. Źródło dochodu*
38. Miesięczny dochód
Wnioskodawca
żona
żona
żona
żona
żona
żona
żona
żona
Miesięczny dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego wynosi netto
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi
20 osób
Miesięczny dochód wszystkich członków podzielony przez liczbę osób w gospodarstwie domowym wynosi netto
*Dochód rodziny stanowią: świadczenia ZUS – renta/emerytura, zasiłki rodzinne, zasiłki i dochody pielęgnacyjne, zasiłki stałe wypłacone przez
ośrodki pomocy społecznej, wynagrodzenie za pracę, otrzymywane alimenty i inne przychody.
F. KORZYSTANIE ZE ŚRODKÓW PAOSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
NA LIKWIDACJĘ BARIER URBANISTYCZNYCH, ARCHITEKTONICZNYCH I W KOMUNIKOWANIU SIĘ
 nie korzystał(a)
 korzystał(a) (podad rok lub lata
)
G. DEKLAROWANY UDZIAŁ WŁASNY WNIOSKODAWCY I/LUB SPONSORA
39. Deklarowany przez wnioskodawcę procent pokrycia kosztów realizacji zadania – ponad obowiązujące 20%
99%
40. Deklarowany przez sponsora procent pokrycia kosztów realizacji zadania
80%
Strona 2 z 4
POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPWŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI.
H. CEL LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH (W KOMUNIKOWANIU SIĘ)
I. WYKAZ PLANOWANYCH PRZEDSIĘWZIĘD W CELU LIKWIDACJI BARIER I ORIENTACYJNY KOSZT
(W KOLEJNOŚCI OD NAJWAŻNIEJSZEGO)
I2. ŁĄCZNA KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA
41. Cyfrą
złotych
42. Słownie
złotych
J. INFORMACJA
 Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z otrzymaniem dofinansowania ze środków PFRON,
 Wszystkie prace wykonane przed otrzymaniem dofinansowania i podpisaniem umowy z PCPR w Gnieźnie nie podlegają zwrotowi.
K. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(Artykuł 233 Kodeksu Karnego). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami) dla potrzeb przyznania pomocy ze środków PFRON.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do podanych danych, ich zmiany oraz wycofania zgody
na ich przetwarzanie, a podanie danych nastąpiło dobrowolnie.
43. Data
44. Czytelny podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika
Strona 3 z 4
POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPWŁNIA PCPR W GNIEŹNIE. WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI.
L. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOAWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY),
OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA (* - niepotrzebne skreślid)
45. Nazwisko
46. Imię
47. PESEL
48. Ulica
51. Miejscowośd
49. Nr domu
52. Kod pocztowy
50. Nr lokalu
53. Numer telefonu
62-290 Mieścisko
54. Imię ojca
Numer dowodu osobistego
55. Ustanowiony(a) opiekunem/pełnomocnikiem* dla
 postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia
 na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza z dnia
sygnatura akt
M. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI
 kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnieniu osób niepełnosprawnych,
 orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą,
 udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpid likwidacja barier architektonicznych (własnośd, umowa
najmu),
 zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą,
 zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy,
 projekt i kosztorys, pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach),
 zgoda właściciela budynku (w koniecznych przypadkach),
 zaświadczenie lekarskie (w przypadku, gdy treśd orzeczenia nie rozstrzyga jednoznacznie o konieczności wykonania danych prac).
Strona 4 z 4