Wzór wniosku o przyznanie dofinansowania ze

Nr wniosku ...........................
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier architektonicznych,
w komunikowaniu się i technicznych.
I.
Dane Wnioskodawcy.
Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej……………………………………………………………………………………….
PESEL .................................................. adres zamieszkania (miejscowość, w której Wnioskodawca
przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym
skoncentrowane są plany życiowe): 20- ……………….. ul. ……………………………………………… (od kiedy)
…………………………….. telefon ……………………………….seria i nr dowodu osobistego……………….……….…
wydany przez………………………………………………………………………………………………………………………..….
Imię i nazwisko opiekuna prawnego (dotyczy osób niepełnoletnich/ ubezwłasnowolnionych/
posiadających pełnomocnika notarialnego) …………………………………………………………………….…………….
PESEL
.................................................
adres
zamieszkania:
20…………………
ul. ……………………….……………..………………………………………………………... seria i nr dowodu osobistego
…………..……………. wydany przez ……………………………………………………………………..…………………………
telefon..........................................
Nr rachunku bankowego:
Imię i nazwisko właściciela:……………………………………………....
Posiadane orzeczenie (zaznaczyć „X” we właściwej kolumnie):
znaczny
I grupa
(orzeczenie wydane
do 01.01.1998 roku
na stałe)
całkowita
niezdolność do
pracy i samodzielnej
egzystencji
umiarkowany
II grupa
(orzeczenie
wydane do
01.01.1998 roku na
stałe)
lekki
III grupa
(orzeczenie
wydane do
01.01.1998 roku
na stałe)
całkowita
niezdolność do
pracy
częściowa
niezdolność do
pracy
Orzeczenie ma charakter:
II.
 trwały
Stała lub
długotrwała
niezdolność do
pracy w
gospodarstwie
rolnym
(orzeczenie
wydane do
01.01.1998 roku na
stałe)
Orzeczenie o
niepełnospra
wności (dot.
dzieci do 16
roku życia)
 okresowy do dnia: ……………………………..
Informacje o rodzaju niepełnosprawności Wnioskodawcy.
Dysfunkcja narządu ruchu
tak nie
Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy dotyczy niedowładu czterokończynowego?
Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy dotyczy dysfunkcji obu kończyn górnych?
1
Inny niż ww.(określić jakich i ilu kończyn dotyczy oraz rodzaj, np. paraliż lewej ręki):
…..................................................................................................................................................
Czy Wnioskodawca przemieszcza się przy pomocy wyrobów medycznych?
Jakich? …......................................................................................................................................
Dysfunkcja narządu wzroku/słuchu:
Wzroku
Słuchu
jednostronna
obustronna
jednostronna
obustronna
niedowidzenie
utrata wzroku
niedosłuch
całkowita utrata
Czy Wnioskodawca korzysta z urządzeń/przedmiotów pomocniczych przy danej dysfunkcji? (proszę
wymienić jakie i ich moc, np. szkła -1.0/-1.25, aparat słuchowy)………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy niepełnosprawność dotyczy narządu mowy i w jakim zakresie (np. mowa niewyraźna, brak
umiejętności mowy...)...................................................................................................................
III. Informacje o Wnioskodawcy.
tak nie
Czy Wnioskodawca jest osobą aktywną zawodowo?
Czy jest to praca wykonywana w domu / poza domem? (podkreśl)
Czy Wnioskodawca pobiera naukę?
Czy nauka odbywa się w domu (tok indywidualny) / poza domem? (podkreśl)
Czy stan zdrowia pozwala Wnioskodawcy na wychodzenie z mieszkania?
Czy Wnioskodawca porusza się poza domem samodzielnie?
Na którym piętrze mieszka Wnioskodawca ? …………………………………....………...........................
Czy Wnioskodawca pod wskazanym we wniosku adresem mieszka sam?
Proszę wymienić ilość osób i stopnie pokrewieństwa…………………………….………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………….………...............
Czy Wnioskodawca mieszka z innymi osobami z niepełnosprawnością ze wskazaniem stopni
i rodzajów niepełnosprawności ...................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
Czy Wnioskodawca jest osobą samodzielną w codziennej egzystencji?
Czy Wnioskodawca korzysta z pomocy osób drugich (np. rodzina, znajomi, usługi opiekuńcze)? Jeśli
tak, proszę o wskazanie z czyjej pomocy korzysta? ….....................................................................
….................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
Czy Wnioskodawca korzysta z innych środków pomocniczych/ortopedycznych?
Jakich?..........................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................
2
Informacja o korzystaniu ze środków PFRON.
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 lat
Nr i data zawarcia
umowy lub przyznania
dofinansowania
Kwota
Cel
Termin
rozliczenia
Stan
rozliczenia
Tak:
Nie:
Źródło (MOPR, ROPS
PFRON)
Czy Wnioskodawca kiedykolwiek korzystał lub osoba wspólnie z nim zamieszkująca
tak
nie
z dofinansowania ze środków PFRON do wnioskowanego sprzętu?
(jeśli tak, proszę określić rok)……………………………………………………………………………………..………………
Dlaczego ponownie wnioskuje o taki sam sprzęt?.............................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy Wnioskodawca lub osoba wspólnie zamieszkująca posiada wnioskowany sprzęt?
IV.
Informacja o przedmiocie wniosku.
1. Miejsce realizacji zadania: ........................................................................................................
2. Termin zakończenia realizacji zadania: ………………………………………………………………..………………….
3. Przedmiot/cel dofinansowania: ……………………………………………………………………….……………………..
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. W jaki sposób Wnioskodawca radził sobie przed złożeniem wniosku? ….....................................
………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
…............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
5. Uzasadnienie (w jaki sposób wnioskowany przedmiot ułatwi Wnioskodawcy codzienne
funkcjonowanie
w
odniesieniu
do
przyczyny
niepełnosprawności):
……………….
…………………………………………………………………………………….........................................................
…………....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..................................................................................................................................……..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Tytuł prawny do lokalu (akt własności, decyzja o użytkowaniu wieczystym nieruchomości –
dotyczy barier architektonicznych): ..........................................................................................
..............................................................................................................................................
3
7. Przewidywany koszt realizacji zadania: ……………….…………………………………………………………... zł
(słownie: ........................................................................................................................... zł)
8. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON: ………………………………….. zł
(słownie:................................................................................................................ zł)
9. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do
końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem
dotychczasowych źródeł finansowania .....................................................................................
10. Inne źródła finansowania ........................................................................................................
..………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK, za fałszywe zeznania
oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych oraz nie byłam/em stroną umowy zawartej z Państwowym Funduszem
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie.
Oświadczam również, że w ciągu 3 lat przed złożeniem tego wniosku nie uzyskałam/em
dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier technicznych lub w komunikowaniu się,
o których mowa w niniejszym wniosku.
Zostałem/am poinformowany/a o fakcie, iż koszty poniesione przed zawarciem
umowy nie podlegają dofinansowaniu.
Warunki niezbędne do rozpatrzenia wniosku:
1. Wysokość limitu środków PFRON na dany rok kalendarzowy zabezpieczający dofinansowanie przedmiotu
objętego niniejszym wnioskiem;
2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy (oryginał do wglądu) ważnego na czas złożenia
i rozpatrzenia wniosku oraz zakupu i wypłaty dofinansowania ze środków PFRON;
3. Zaświadczenie od lekarza o rodzaju niepełnosprawności, jeśli rodzaj niepełnosprawności nie wynika
z orzeczenia;
4. Kopia orzeczenia osoby wspólnie zamieszkującej (oryginał do wglądu);
5. Spełnianie wewnętrznych kryteriów rozpatrywania wniosków przyjętych na dany rok kalendarzowy
w odniesieniu do wysokości limitu środków, dostępne na stronie internetowej MOPR Lublin;
6. Kopia pełnomocnictwa notarialnego lub dokumentu Sądu o ustanowionej opiece prawnej (oryginał do
wglądu);
7. Kopia aktu własności nieruchomości, decyzja o użytkowaniu wieczystym nieruchomości (oryginał do
wglądu) oraz zgoda właściciela budynku lub lokalu na wykonanie planowanych prac - dotyczy barier
architektonicznych.
Informacje o trybie i warunkach rozpatrywania wniosków umieszczone są na stronie
internetowej MOPR Lublin: www.mopr.lublin.pl;
…………………………….……………………………………
data, czytelny podpis wnioskodawcy
4
Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie osób
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Ja niżej podpisany/a .................................................................. oświadczam, że razem ze mną we
wspólnym gospodarstwie domowym ul. ...................................... w Lublinie pozostają następujące
osoby:
Stopień
Lp. pokrewieństwa z
Wnioskodawcą
1.
Imię
Nazwisko
Data
urodzenia
Dochód
miesięczny1
Wnioskodawca
UWAGA !
Nie należy wpisywać imion i nazwisk
osób, z którymi prowadzi się wspólne
gospodarstwo domowe. Należy podać
tylko ich rok urodzenia, stopień
pokrewieństwa z Wnioskodawcą
i dochód miesięczny.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem
W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę.
Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku przeciętny dochód2
przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł ....................................... zł
(słownie:................................................................................................................................ zł).
Prawdziwość powyższych danych – pod rygorem odpowiedzialności karnej
(zgodnie z art. 233 k.k., który brzmi: „Kto, składając zeznania mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zatajają prawdę, podlegają karze pozbawienia wolności do
lat 3”)– stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych
w bazie danych MOPR dla potrzeb niezbędnych dla realizacji dofinansowania, zgodnie z ustawą
z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, ze zm.).
Lublin, dnia ...........................
........................................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
POUCZENIE
Jest to średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony
o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego,
rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów
świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób.
2
Dochód ustalony w pkt. 1 należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym.
1
Uwaga: zasiłek pielęgnacyjny, rodzinny i wychowawczy nie jest dochodem.
5