SKIEROWANIE NA BADANIE FAG HbF

DATA POBRANIA: ……………………………………………
GODZ. POBRANIA : ………………………………………….
POBIERAJĄCY: ………………………………………………
OŚRODEK ZLECAJĄCY / ODBIORCA WYNIKU
NUMER OŚR. KOSZTÓW: ………………………………….
SKIEROWANIE NA BADANIE
Zakład Diagnostyki Hematologicznej, Pracownia Badań Hematologicznych
ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków, tel. 12 424 76 24
NAZWISKO i IMIĘ : …………………………………………………………….
PESEL:
PŁEĆ : K □
M
□
DATA URODZENIA: ……………………
ADRES ZAMIESZKANIA:………………………………………………………………..
ROZPOZNANIE: ………………………………………………………………..
□ MORFOLOGIA ( 26 PARAMETRÓW)
□ MORFOLOGIA (26 PARAMETRÓW + RETIKULOCYTY)
□ PŁYTKI KRWI-CYTRYNIAN
□ LEUKOGRAM-OCENA MIKROSKOPOWA
□ LEUKOGRAM PEDIATRYCZNY-OCENA MIKROSKOPOWA
□ ERYTROGRAM-OCENA MIKROSKOPOWA
□ OCENA CYTOLOGICZNA SZPIKU KOSTNEGO- MIELOGRAM
□ FAG
□ Badania cytochemiczne□ PAS □ POX □ FK
□ SYDEROBLASTY
□ OPORNOŚC OSMOTYCZNA ERYTROCYTÓW
□ HbF
□ PRZECIWCIAŁA P/PŁYTKOWE
□ IZOLACJA KOMÓREK JEDNOJĄDRZASTYCH
□ BADANIE I OCENA KLONOGENNOŚCI KOMÓREK HEMATOPOETYCZNYCH CFU-GM, BFU-E, CFU-GEMM
□ ŻYWOTNOŚĆ
MATERIAŁ :
□ krew obwodowa □ aspirat szpiku kostnego □ materiał przeszczepowy
□ materiał po separacji komórek hematopoetycznych □ inny…………………………………
…………………………….
PIECZĄTKA I PODPIS LEKARZA
WYPEŁNIA LABORATORIUM:
Data przyjęcia materiału……………………………
Godzina przyjęcia materiału………………………..