oświadczenie kandydata do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

Załącznik nr 2 do procedury kwalifikowania kandydatów na rodziny zastępcze lub do prowadzenia
rodzinnego domu dziecka w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Policach
…………………………………….................
…………………….
……………………………………………….
(miejscowość i data)
(imię i nazwisko)
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
(adres zamieszkania)
………………………………………………..
(numer telefonu)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Szkolna 2
72-010 Police
OŚWIADCZENIE KANDYDATA
DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ
W związku ze złożeniem przeze mnie wniosku na kandydata do pełnienia funkcji rodziny
zastępczej oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na
zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
2016 poz. 922) w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez Powiatowe Centrum Pomocy
Rodzinie w Policach, ul. Szkolna 2 (dalej PCPR). Celem przetwarzania jest realizowanie przez
PCPR zadań określonych ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy
zastępczej (Dz. U. 2016 r. poz. 575).
Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o:
- adresie/siedzibie administratora danych osobowych, jakim jest organizator rodzinnej pieczy
zastępczej tj. PCPR,
- przysługujących mi na postawie ww. ustawy o ochronie danych osobowych uprawnieniach,
a w szczególności o prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawiania –
tj. o uprawnieniach wynikających z art. 24. ust. 1 oraz art. 32 ww. ustawy o ochronie danych
osobowych.
…………………………………………….
(podpis osoby składającej oświadczenie)