ZGODA RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA NA

ZGODA RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA NA WYJAZD DZIECKA NA „ZIELONĄ SZKOŁĘ”
Prywatne Gimnazjum nr 2 „Szkoła Marzeń” w Piasecznie
...........................................................................................
/imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna/
............................................................................................
/telefon kontaktowy/
A.
Dane osobowe uczestnika wyjazdu:
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...................................................Pesel………………………………...
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
B.
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna/córki ............................................................................
na „zieloną szkołę” do ……… w terminie od dnia ……..r. do dnia ……….. r.
Zobowiązuję się pokryć koszty uczestnictwa w wysokości …….. do …………. roku.
C.
Oświadczam, iż nie widzę przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa dziecka w wycieczce oraz informuję, że syn/córka:
 choruje /nie choruje na przewlekłe choroby*
...........................................................................................................................................
 zażywa lekarstwa (jakie?) /nie zażywa lekarstw:*
...........................................................................................................................................
 jest uczulona/ny na:
.......................................................................................................................................................................................
 dobrze /źle znosi jazdę autokarem*

inne istotne uwagi dot. pobytu:
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
*Niepotrzebne skreślić.
Zostałem poinformowany o tym, że nauczyciel może podać uczniowi lek jedynie pod warunkiem dostarczenia z przynajmniej
tygodniowym wyprzedzeniem:
1. pisemnego wniosku rodzica/prawnego opiekuna zwierającego: jednoznacznie wyrażoną prośbę o podanie leku, nazwę
leku, instrukcję dot. sposobu jego podania (m. in. dawkowanie),
2. zaświadczenia lekarskiego/recepty lekarskiej (ewentualnie kopii) dot. ww. leku.
Nauczyciel może odmówić spełnienia prośby o podanie leku, jeśli wymagałoby to posiadania specjalistycznych umiejętności (np.
zastrzyk).
Wyrażam zgodę na hospitalizację dziecka w sytuacjach zagrożenia jego zdrowia i życia.
D.
Oświadczam, że akceptuję regulamin „zielonej szkoły” i przyjmuję do wiadomości, że moje dziecko zapoznało się z nim i
zobowiązało go przestrzegać. Ponadto oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność finansową za ewentualne szkody materialne
spowodowane przez moje dziecko w trakcie trwania wycieczki.
………..…………………………………………………………….
Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego