12. Angiografia tomografii komputerowej

226
DIAGNOSTYKA CHORÓB NACZYŃ
sposób, pomimo iż stosunek kontrastu do szumu jest
zmniejszony w określonych fazach cyklu serca, niskodawkowe obrazy są wystarczające do oceny parametrów
funkcjonalnych, takich jak frakcja wyrzutu, jeżeli są
one potrzebne.
ZASTOSOWANIA NACZYNIOWE
– WIELORZĘDOWA ANGIOGRAFIA TK
OD STÓP DO GŁÓW
Techniki badań naczyniowych zyskały na znaczeniu
dzięki wprowadzeniu technologii wielorzędowej na
wiele sposobów, m.in. poprzez skrócenie czasu akwizycji, zwiększenie zasięgu skanu, poprawę rozdzielczości
wzdłuż osi z-.
Większość protokołów zyskuje dzięki połączeniu
wszystkich tych korzyści. Prawie izotropowa rozdzielczość przestrzenna rutynowych badań pozwala na
osiągnięcie trójwymiarowych rekonstrukcji objętościowych o jakości diagnostycznej. Duża dostępność technologii wielorzędowej tomografii komputerowej wpłynęła na zmianę tradycyjnego odbioru obrazowania TK.
W badaniach TK tradycyjnie różnicuje się rozdzielczość wzdłuż osi z- oraz rozdzielczość wewnątrzpłaszczyznową. Podział ten jest oparty głównie na historycznych podstawach. Przed wprowadzeniem spiralnej tomografii komputerowej rozdzielczość wzdłuż
osi z- była określona przez szerokość warstwy, podczas
gdy algorytm rekonstrukcji wyznaczał rozdzielczość
wewnątrzpłaszczyznową. W przypadku spiralnej TK
szerokość warstwy nie jest jedynym czynnikiem określającym poprzeczną rozdzielczość, ale rolę odgrywa także
funkcja spiralnej interpolacji. MSCT pozwala na rekonstrukcje skanów o dowolnej szerokości ze skanów wyjściowych z użyciem techniki filtrów „z”, zakładając, że
rekonstruowany skan nie może być cieńszy od warstwy
kolimacyjnej. Możliwość uzyskania rozdzielczości na osi
z- z podobnym szumem obrazu z tego samego zestawu
danych jest największą korzyścią płynącą z zastosowania do rekonstrukcji filtrów z-. W wielu aplikacjach
zaleca się zbieranie danych jak najcieńszymi warstwami
niezależnie od grubości warstwy, która będzie używana
do podstawowych rekonstrukcji. Rozróżnienie pomiędzy rozdzielczością wzdłuż osi z- a wewnątrzpłaszczyznową z czasem stanie się historyczną ciekawostką i tradycyjne skany poprzeczne stracą swoje kliniczne znaczenie. Zostaną zastąpione przez interaktywne oglądanie oraz manipulacje obrazami o izotropowej objętości,
a zapisywane i przechowywane będą tylko kluczowe
warstwy lub obrazy.
Wprowadzenie skanowania spiralnego z 16-submilimetrowymi warstwami stało się prawdziwym przełomem na drodze do izotropowej rozdzielczości w rutynowej praktyce klinicznej. Poprawiona rozdzielczość
wzdłuż osi z- łączy się z krótkimi czasami akwizycji,
pozwalając na badania pacjentów niewspółpracujących
oraz zmniejszając ilość potrzebnego do badania środka
kontrastowego.
Zastosowania neurologiczne – naczynia
dogłowowe
Ryc. 12.7. (Patrz także atlas kolorowy – ilustr. 12.7). Tętniak (strzałka) lewej
tętnicy szyjnej wewnętrznej widziany w projekcji czaszkowo-czołowej w badaniu 4-rzędowego skanera. Technika kolorowej rekonstrukcji objętościowej.
Kształt i umiejscowienie tętniaka, a także stosunek do naczynia doprowadzającego są intuicyjnie zobrazowane.
Angiografia TK naczyń mózgowych i szyjnych jest
przykładem postępu, jaki obserwuje się od czasu wprowadzenia wielorzędowej tomografii komputerowej. Od
dawna znane są zalety nieinwazyjnej oceny naczyń
mózgowych [43-45]. Dokładne obrazowanie jest niezbędne zwłaszcza w przedoperacyjnej ocenie przed
zabiegami chirurgicznego klipsowania lub leczenia
wewnątrznaczyniowego u pacjentów z pękniętymi lub
niepękniętymi (ryc. 12.7) tętniakami wewnątrzczaszkowymi. Angiografia TK pozwala na dokładne uwidocznienie tętniaka, jego szyi, kształtu, położenia i stosunku do naczynia doprowadzającego, a także przylegających struktur kostnych (patrz ryc. 12.7) [46].
Ostatnie badania wykazały, że czułość angio-TK
w wykrywaniu bardzo drobnych tętniaków wewnątrzczaszkowych jest wyższa niż DSA przy zachowaniu
takiej samej specyficzności i wysokiej wiarygodności
[46]. To wszystko sprawia, że powyższe badanie staje
się metodą z wyboru w prospektywnej nieinwazyjnej
ocenie pacjentów z podejrzeniem choroby tętniakowatej mózgu. Uwidocznienie zwapnień (ryc. 12.8) przy
ANGIOGRAFIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
Ryc. 12.8. (Patrz także atlas kolorowy – ilustr. 12.8). Wielorzędowa angiografia tętnic szyjnych z użyciem 4-rzędowego skanera. Niepowodujące zwężeń
uwapnione blaszki miażdżycowe w lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej blisko
podziału. Możliwość charakteryzacji blaszek miażdżycowych dzięki uwidocznieniu zwapnień (strzałka) jest wyznacznikiem przewagi TK nad innymi
metodami obrazowymi. Szybkość wielorzędowej TK pozwala na zeskanowanie tętnic szyjnych na całej długości z rozdzielczością 1 mm wzdłuż osi z- bez
znaczącego wzmocnienia żylnego, które utrudnia późniejsze rekonstrukcje
trójwymiarowe. Technika kolorowej rekonstrukcji objętościowej.
ocenie blaszek miażdżycowych stanowi wyraźną przewagę TK nad innymi konkurencyjnymi metodami.
Konwencjonalne techniki TK obrazowania unaczynienia mózgowia wymagają większych dawek środków
kontrastowych i relatywnie dłuższych czasów koniecznych do uzyskania obrazów o wysokiej jakości.
Angio-TK tętnic wewnątrzczaszkowych i szyjnych
odniosła więc korzyść z szybkich oraz dokładnych technik skanowania tomografii wielorzędowej. Izotropowe
dane uzyskiwane w badaniach wielorzędowej TK zapewniają rozdzielczość przestrzenną konieczną do wizualizacji często drobnych i krętych naczyń. Używając tych
danych, można uzyskać wysokiej jakości dwu- i trójwymiarowe rekonstrukcje anatomii naczyniowej. Używa
się do tego technik, takich jak rekonstrukcje wielopłaszczyznowe (MPR), projekcje największej intensywności
(MIP), obrazy cieniowania powierzchniowego (SSD)
czy rekonstrukcje objętościowe (VRT). Za pomocą wielorzędowych TK bardzo szybkie skanowanie pozwala na
akwizycję większych objętości (ryc. 12.9) z submilimetrową rozdzielczością od łuku aorty do koła tętniczego
Willisa, podczas czysto tętniczej fazy bez wzmocnienia żylnego, które przeszkadza w rekonstrukcjach trójwymiarowych. Angiografia TK tętnic szyjnych i koła
tętniczego Willisa warstwami grubości 16 x 0,75 mm,
z czasem obrotu lampy 0,5 s i pitchem 1,5, wymaga
tylko 9 s dla obszaru skanowania 300 mm (przesuw
stołu 36 mm/s). Optymalną jakość szczegółów anatomicznych można osiągnąć przy warstwach 0,5 mm,
227
Ryc. 12.9. (Patrz także atlas kolorowy – ilustr. 12.9). Zwężenie tętnicy podstawnej (strzałka) w badaniu na skanerze 16-rzędowym. Technika kolorowej
rekonstrukcji objętościowej.
które pozwalają na izotropowe obrazowanie drobnych
naczyń koła Willisa. Ocena naczyń odchodzących od
łuku aorty za pomocą 16-rzędowego TK jest szczególnie użyteczna w przypadkach nagłych, ponieważ
TK zapewnia szybką diagnozę z łatwym dostępem do
pacjenta. W przypadku osób z podejrzeniem udaru niedokrwiennego podczas tego samego badania można
ocenić zarówno stan naczyń zaopatrujących mózg, jak
i lokalizację zatoru wewnątrzczaszkowego. Za pomocą
tej samej metody można wykonać badanie perfuzji
mózgu, aby odróżnić obszary nieodwracalnie uszkodzone od odwracalnie uszkodzonej tkanki mózgowej.
Połączenie trzech metod – badania TK bez podania
środka kontrastowego, badania perfuzyjnego i angio-TK – może w szybki sposób zapewnić pełną informację dotyczącą zasięgu uszkodzeń niedokrwiennych
u pacjentów z ostrym udarem.
Angiografia TK w zatorowości płucnej
W wielu ośrodkach spiralna tomografia komputerowa jest pierwszą metodą obrazową stosowaną w klinicznej praktyce przy ocenie pacjentów z podejrzeniem ostrej zatorowości płucnej (ZP) (patrz rozdz. 54).
Można ocenić struktury śródpiersia i bezpośrednio uwidocznić obecność zatoru (ryc. 12.10). U wielu pacjentów z początkową diagnozą zatorowości w wyniku
wykonania spiralnego TK [47] stawia się inne, często
228
DIAGNOSTYKA CHORÓB NACZYŃ
A
B
Ryc. 12.10. Badanie 16-rzędowej TK po podaniu środka kontrastowego ukazujące zator „jeździec” (strzałki), sięgający do obu tętnic płucnych u 72-letniego
mężczyzny. Rekonstrukcje objętościowe widziane w projekcjach tylno-górnej (A) i skośnej czołowej (B).
potencjalnie zagrażające życiu rozpoznania, takie jak
rozwarstwienie aorty, zapalenie płuc, rak płuca czy
odma opłucnowa [48]. Za pomocą spiralnego TK
w wielu przypadkach można określić etiologię objawów pacjenta oraz ustalić dodatkowe rozpoznanie [49].
Obecnie uważa się, że spiralna TK jest lepsza niż scyntygrafia w diagnostyce zatorowości płucnej [48, 50].
Stanowi także najtańszą metodę w algorytmie diagnostycznym zatorowości [51].
Zasadniczą wadą spiralnej tomografii jest ograniczenie dotyczące obrazowania drobnych obwodowych
zatorów [52-54]. Wczesne badania porównujące konwencjonalną jednowarstwową tomografię komputerową z wybiórczą angiografią płucną wykazały wysoką
dokładność tomografii w ocenie zatorowości od głównych tętnic płucnych do poziomu tętnic segmentowych
[52, 55, 56], ale sugerowały, że zatory w naczyniach
subsegmentalnych mogą zostać przeoczone. Przy starszych generacjach jednorzędowych skanerów odsetek
fałszywie negatywnych wyników sięgał 30% [52-54].
Pomimo że dokładność konwencjonalnej jednorzędowej TK w wykrywaniu izolowanych obwodowych zatorów może być ograniczona, istnieją zachęcające dane
dotyczące wysokiej negatywnej wartości predykcyjnej
podstawowej spiralnej TK [57-61]. Zgodnie z retrospektywnymi [57-59] i prospektywnymi [60, 61] badaniami stan pacjenta nie ulegał pogorszeniu, jeżeli przy
negatywnym wyniku tomografii rezygnowano z terapii lekami przeciwzakrzepowymi. Negatywna wartość
predykcyjna podstawowej spiralnej TK jest wysoka
w porównaniu z angiografią płucną i sięga 98% bez
względu na obecność innych chorób płuc [58]. Częstość
ustalenia klinicznego rozpoznania zatorowości płucnej
bądź zakrzepicy żył głębokich po negatywnym wyniku
badania TK jest niska, mniejsza niż po negatywnym
lub małoprawdopodobnym wyniku skanu V-Q [57].
Tak więc nawet jednowarstwowa spiralna TK jest wiarygodną metodą obrazową, pozwalającą na wykluczenie klinicznie istotnej zatorowości płucnej. Wydaje się,
że na podstawie jej prawidłowego wyniku – zakładając
dobrą jakość obrazów – można bezpiecznie odstąpić od
terapii przeciwzakrzepowej [57, 59-61].
Pozostałe zastrzeżenia dotyczące dokładności spiralnej TK przy wykrywaniu zatorowości płucnej straciły znaczenie po wprowadzeniu wielorzędowej TK.
Możliwość objęcia badaniem obszarów anatomicznych z dużą dokładnością ma swoje zalety w diagnostyce zatorowości płucnej. Krótszy czas zatrzymania
oddechu jest ważny w przypadku pacjentów z chorobami płuc oraz zmniejsza liczbę niediagnostycznych
badań TK [62]. Wielorzędowe, wysokiej rozdzielczości dane spiralnej TK mogą być łatwo przekształcone
w rekonstrukcje dwu- i trójwymiarowe. Może to czasami poprawić diagnostykę zatorowości, ale głównie ma
znaczenie przy przekazywaniu informacji o lokalizacji
i zasięgu choroby zatorowej w bardziej obrazowy sposób
(patrz ryc. 12.10). Prawdopodobnie największą zaletą
wielorzędowej spiralnej TK jest poprawa obrazowania
drobnych zatorów obwodowych (ryc. 12.11). Z wykorzystaniem wcześniej stosowanych metod (TK jednoi dwurzędowa oraz TK strumienia elektronów) przy
obrazowaniu naczyń subsegmentowych i diagnozowaniu w nich zatorów można było osiągnąć dokładność
rzędu 61-79% [52, 63-65]. Wysoka rozdzielczość przestrzenna wielorzędowej TK (tzn. 0,6 x 0,6 x 0,6 mm
w osiach x-, y- i z-) pozwala obecnie na ocenę krążenia
płucnego aż do poziomu naczyń 6-rzędowych i znacząco
zwiększa ilość wykrywanych segmentalnych oraz subsegmentalnych zatorów płucnych [10, 66, 67]. Poprawę
uzyskano dzięki dokładnej analizie drobnych naczyń
przy użyciu cienkich warstw. Zgodność oceny różnych
obserwatorów dotycząca zatorów subsegmentowych jest