oświadczenie o wyrażeniu zgody na rozpowszechnianie wizerunku

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY
NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………….,
legitymujący się dowodem
osobistym seria………………………nr…………………………., wyrażam zgodę na:
Nieodpłatne utrwalenie mojego wizerunku, w formie nagrania audiowizualnego, w
ramach rejestracji spektaklu ZEMSTA z udziałem publiczności, w reżyserii Krzysztofa
Jasińskiego w Teatrze Polskim w Warszawie w dniu 15 i 16 kwietnia 2016 roku.
Zgoda powyższa obejmuje wykonanie rejestracji i powielanie wykonanego nagrania
zawierającego mój wizerunek
(rejestracji spektaklu z udziałem publiczności) oraz
nieodpłatnego wykorzystywania nagrania za pośrednictwem dowolnego medium, bez
ograniczeń terytorialnych, czasowych i ilości transmisji, w całości i we fragmentach - w
celu publicznego odtwarzania spektaklu, jego promocji, archiwizacji, reklamy spektaklu,
Teatru, sztuki teatralnej i w innych celach związanym z upowszechnianiem kultury zgodnych z obowiązującym prawem, włączając w to transmisje/ retransmisje w kinach,
domach kultury, i podobnych instytucjach oraz w Internecie.
Jednocześnie zrzekam się praw związanych z kontrolą i zatwierdzaniem każdorazowego
wykorzystania zarejestrowanego materiału z moim wizerunkiem.
…………………………………………………
Podpis wyraziciela zgody
data