dokumenty PFPK Sp z oo - Samorządowy fundusz poręczeń

Projekt współfinansowany
przez UNIĘ
EUROPEJSKĄ ze
środków Europejskiego
Funduszu Rozwoju
Regionalnego
WNIOSEK
o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki*
przez:
Samorządowy Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. w Gostyniu **
Współporęczenie SFPK Sp. z o.o. i PFPK Sp. z o.o.**
Poznański Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o.**
A: Podstawowe dane o Wnioskodawcy/Poręczeniobiorcy:
Nazwa Firmy:
Adres siedziby:
Forma organizacyjno-prawna:
Nazwa rejestru:
Numer z rejestru:
REGON:
NIP:
Reprezentacja firmy:
Przedmiot działalności:
Data rozpoczęcia działalności:
Numer kontaktowy:
Forma opodatkowania
Liczba zatrudnionych osób (w przeliczeniu na pełen etat):
Przewidywany wzrost zatrudnienia w okresie poręczenia:
tj.
%.....
B: Warunki poręczenia
Instytucja Finansująca:
Kwota kredytu/pożyczki:
Słownie:
Kwota poręczenia SFPK Sp. z o.o.:
Słownie:
tj. ........%
Kwota poręczenia PFPK Sp. z o.o.:
Słownie:
tj. ........%
Rodzaj kredytu/pożyczki:
Cel kredytowania:
Okres kredytowania:
Okres poręczenia
Formy zabezpieczenia kredytu/pożyczki inne niż poręczenie Funduszu:
C: Wykaz załączonych dokumentów**:
Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z właściwego rejestru
Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON
Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP
Kopia zaświadczenia o nieposiadaniu zaległości wobec ZUS i US
Kopia rocznego rozliczenia z tytułu podatku dochodowego za rok .....................................
Kopia KPiR za okres ..........................................
Kopia bilansu na dzień .......................................
Kopia rachunku zysków i strat na dzień .......................................
Kopia przepływów pieniężnych na dzień .......................................
Kopia oświadczenia majątkowego i o stanie zobowiązań
Kopia decyzji kredytowej
Oświadczam, że zapoznałem się z:
Regulaminem Udzielania Poręczeń SFPK Sp. z o.o. **
Regulaminem Udzielania Poręczeń PFPK Sp. z o.o. **
i bez zastrzeżeń je akceptuję.
Oświadczam, że w świetle obowiązujących przepisów jestem mikro, małym bądź średnim przedsiębiorcą.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Miejsce i data złożenia wniosku:
Pieczątka i podpis składającego wniosek:
Podpis przyjmującego wniosek:
OŚWIADCZENIE:
Ja niżej podpisany oświadczam, że:
1. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych SFPK Sp. z o.o. i PFPK Sp. z
o.o.
w celach:
- związanych z opracowaniem przez SFPK Sp. z o.o. i PFPK Sp. z o.o. wniosku o udzielenie poręczenia,
-promocyjnych i marketingowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
1997r. Nr 133 poz. 883.),
2. zgoda wyrażona w niniejszym oświadczeniu obejmuje również przetwarzanie moich danych w przyszłości pod warunkiem, że cel przetwarzania zostanie nie zmieniony.
Miejsce i data złożenia wniosku:
* niepotrzebne skreślić
** właściwe zaznaczyć
Pieczątka i podpis składającego wniosek:
załącznik do wniosku o udzielenie poręczenia
dot. SFPK Sp. z o.o.
..........................dnia ......................r.
......................................................
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
......................................................
(adres siedziby firmy)
Oświadczenie
W związku ze złożonym Wnioskiem o udzielenie przez Samorządowy Fundusz Poręczeń
Kredytowych Sp. z o.o. poręczenia, które zabezpieczać ma kredyt udzielony przez
Bank Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski S.A. Oddział ........ w ............................
wyrażam zgodę na przekazanie Samorządowemu Funduszowi Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o.
1) kserokopii wniosku o udzielenie kredytu złożonego w Banku wraz z kserokopią dokumentacji
kredytowej załączonej do wniosku, w tym dokumentacji zawierającej informacje objęte
tajemnicą bankową,
2) kserokopii umowy kredytowej i umów zabezpieczenia kredytu innych niż poręczenie Funduszu
oraz informacji uzyskanych na podstawie tych umów w okresie kredytowania m.in. dotyczących
sytuacji ekonomiczno – finansowej Wnioskodawcy oraz udzielonych zabezpieczeń,
3) informacji o stanach i obrotach na rachunkach związanych z prowadzoną działalnością
gospodarczą oraz informacji o stanie zadłużenia wynikającym z umowy kredytu objętej
poręczeniem,
a Bankowi:
1. kserokopii umowy poręczenia pomiędzy funduszem a poręczeniobiorcą.
Samorządowy Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. zapewnia Wnioskodawcy prawo
wglądu i zmiany swoich danych osobowych, na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz.U. nr 133, poz. 883).
Powyższa zgoda, obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, pod
warunkiem zachowania celu przetwarzania.
Jednocześnie oświadczam/y, iż znane są mi/nam warunki na jakich Samorządowy Fundusz
Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. udziela poręczeń i warunki te przyjmuję.
...........................................................................
(pieczęć firmowa i podpis /y Wnioskodawcy /ów)
załącznik do wniosku o udzielenie poręczenia
dot. PFPK Sp. z o.o.
..........................dnia ......................r.
......................................................
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
......................................................
(adres siedziby firmy)
Oświadczenie
W związku ze złożonym Wnioskiem o udzielenie przez Poznański Fundusz Poręczeń Kredytowych
Sp. z o.o. poręczenia, które zabezpieczać ma kredyt udzielony przez
Bank Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski S.A. Oddział ........ w ............................
wyrażam zgodę na przekazanie Poznańskiemu Funduszowi Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o.
4) kserokopii wniosku o udzielenie kredytu złożonego w Banku wraz z kserokopią dokumentacji
kredytowej załączonej do wniosku, w tym dokumentacji zawierającej informacje objęte
tajemnicą bankową,
5) kserokopii umowy kredytowej i umów zabezpieczenia kredytu innych niż poręczenie Funduszu
oraz informacji uzyskanych na podstawie tych umów w okresie kredytowania m.in. dotyczących
sytuacji ekonomiczno – finansowej Wnioskodawcy oraz udzielonych zabezpieczeń,
6) informacji o stanach i obrotach na rachunkach związanych z prowadzoną działalnością
gospodarczą oraz informacji o stanie zadłużenia wynikającym z umowy kredytu objętej
poręczeniem,
a Bankowi:
1. kserokopii umowy poręczenia pomiędzy funduszem a poręczeniobiorcą.
Poznański Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. zapewnia Wnioskodawcy prawo wglądu i
zmiany swoich danych osobowych, na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz.U. nr 133, poz. 883).
Powyższa zgoda, obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, pod
warunkiem zachowania celu przetwarzania.
Jednocześnie oświadczam/y, iż znane są mi/nam warunki na jakich Poznański Fundusz Poręczeń
Kredytowych Sp. z o.o. udziela poręczeń i warunki te przyjmuję.
...............................................................................
(pieczęć firmowa i podpis /y Wnioskodawcy /ów)
załącznik do wniosku o udzielenie poręczenia
dot. PFPK Sp. z o.o. i SFPK Sp. z o.o.
-----------------------------pieczątka Poręczeniobiorcy
Oświadczenie o niekaralności
Niniejszym oświadczam, iż nie zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo składania
fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi
pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu,
przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub
popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.
Nie pozostaję też pod zarządem komisarycznym ani nie znajduję się w toku likwidacji,
postępowania upadłościowego lub naprawczego.
Nie znajduję się w okresie restrukturyzacji przeprowadzonej z wykorzystaniem pomocy
publicznej.
--------------------------------data i podpis Poręczeniobiorcy