1 WNIOSEK o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki* przez

Projekt współfinansowany przez UNIĘ
EUROPEJSKĄ ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego
WNIOSEK
o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki*
przez Samorządowy Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o. o w Gostyniu
Miejscowość
Sporządzono dnia
A. Tożsamość Wnioskodawcy/Przedsiębiorcy
Imię i Nazwisko/Pełna nazwa firmy
Skrócona nazwa firmy
Forma organizacyjno-prawna
Kod
Adres zamieszkania
Numer
ul.
Reprezentacja firmy:
Nazwa rejestru
Numer z rejestru
NIP
REGON
Data rozpoczęcia działalności:
PESEL
Miejsce prowadzenia działalności :
Telefon służbowy
Telefon kontaktowy
FAX
B. Wniosek o poręczenie
Wnioskuję o udzielenie poręczenia spłaty kredytu/pożyczki/ w wysokości:
słownie :
(przyznanego/przyznanej)* przez:.............. Oddział w
w walucie:
PLN
ze spłatą w:
EURO
ratach miesięcznych
USD
. (stanowiącej
% kwoty kredytu/pożyczki*)
w kwocie ........................
inna:
………
ratach kwartalnych
na okres :
ze spłatą roczną
Formy zabezpieczenia kredytu/pożyczki* inne niż poręczenie Funduszu:
C. Informacje dodatkowe
Podstawowy przedmiot działalności:
Forma opodatkowania
Liczba zatrudnionych
Środki uzyskane z tytułu kredytu/pożyczki* zamierzam przeznaczyć na (opis projektowanego przedsięwzięcia):
Przewidywany wzrost zatrudnienia w okresie poręczenia ……….., tj ……….. %
Przewidywany wzrost przychodów w okresie poręczenia …..……. %
1
D. Wykaz załączonych dokumentów
Przedsiębiorcy-osoby fizyczne
Przedsiębiorcy-osoby prawne
Przedsiębiorcy rozpoczynający
działalność gospodarczą
(w tym bezrobotni)
- kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności
gospodarczej
- kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON
- kopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP
- zaświadczenie o nieposiadaniu zobowiązań wobec
ZUS i US,
- kopia odpisu z właściwego rejestru lub
zaświadczenie o wpisie do ewidencji
działalności gospodarczej
- zaświadczenie o wpisie do ewidencji
działalności gospodarczej
- zaświadczenia o nadaniu numeru REGON
- kopia zaświadczenia o nadaniu numeru
REGON
- kopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP
- kopia ostatniego rocznego rozliczenia z tytułu podatku
dochodowego
- kopia
zaświadczenia o wysokości osiągniętego obrotu
za ostatnie 3 m-ce.
- zaświadczenie o niezaleganiu z podatkami
wobec Skarbu Państwa i Gmin
- zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami wobec
ZUS
- kopia decyzji ustalającej wysokości podatku
(w przypadku osób rozliczających się w formie karty
podatkowej)
- bilans i rachunek wyników za ostatni rok
i za ostatni kwartał
- kopia decyzji ustalającej wysokości podatku lub kopię
- sprawozdanie z przepływów pieniężnych
ostatniego zeznania o wysokości przychodów
(w przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu
od przychodów ewidencjonowanych)
- oświadczenie majątkowe i stanie zobowiązań
- opinia bankowa o rachunku i obrotach na nim
- kserokopia analizy ekonomicznej wniosku kredytowego
- kopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP
- szkic biznesowy
- oświadczenie majątkowe i stanie zobowiązań
Inne:
zarys biznes planu
- kopia ostatniego rocznego rozliczenia
z tytułu podatku dochodowego oraz kopię
rozliczenia miesięcznego z ostatnich trzech
miesięcy
- oświadczenie majątkowe i stanie zobowiązań
- opinia bankowa o rachunku i obrotach na nim
Inne:
Inne :
- wniosek o udzielenie kredytu
z załącznikami
zarys biznes planu
(informacja finansowa)
- decyzja kredytowa z analizą ekonomiczno- finansową
-zaświadczenie o zarobkach współmałżonka

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią „Regulaminu Udzielania Poręczeń SFPK Sp. zo.o” i bez zastrzeżeń go akceptuję
Oświadczam ,że w świetle obowiązujących przepisów prawa jestem mikro, małym bądź średnim przedsiębiorcą
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:
Miejsce i data złożenia wniosku
Pieczątka i podpis składającego wniosek
Podpis przyjmującego wniosek
OŚWIADCZENIE:
Ja, niżej podpisany oświadczam, że:
1.
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez administratora danych Samorządowego Funduszu Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o w Gostyniu usług
świadczonych przez Fundusz, a także w celach promocyjnych i marketingowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. 1997r. Nr 133 poz.883.),
2.
zgoda wyrażona w niniejszym oświadczeniu obejmuje również przetwarzanie moich danych w przyszłości pod warunkiem, że cel przetwarzania zostanie
nie zmieniony
Pieczątka i podpis składającego wniosek
Miejsce i data złożenia wniosku
* niepotrzebne skreślić
2