Wniosek o nadanie uprawnien do aplikacji e

ZNAK SPRAWY
(wpisuje DI)
WNIOSEK UŻYTKOWNIKA ZEWNĘTRZNEGO O
NADANIE*
ZMIANĘ*
lub
UPRAWNIENIA DOSTĘPU DO APLIKACJI
DANE UŻYTKOWNIKA
Imię
Nazwisko
Instytucja
1
Numer
Lokalizacja
2
O R
B P
-
0
Telefon
Login do domeny
3
Login do aplikacji
3
Skrót nazwy Departamentu/ Biura
Numer
Centrala
-
IP2:
-
-
Numer dokumentu
5
tożsamości
dd
Konto w DOMENIE*, 2
Ważność konta*:
reset hasła
mm
-
aktywne do dnia
bezterminowe
dezaktywacja konta
reaktywacja konta
odblokowanie konta
rr
-
Konto w APLIKACJI*
Role:
Nazwa aplikacji:
np.: Inspektor IW
np.: PA
dd
Ważność konta*:
reset hasła
4
Data i podpis Użytkownika lub
pracownika ARiMR wypełniającego Wniosek
bezterminowe
odblokowanie konta
mm
-
aktywne do dnia
reaktywacja konta
rr
-
dezaktywacja konta
Data, podpis i pieczęć Właściciela Zasobu
WYPEŁNIA UPOWAŻNIONY PRACOWNIK HELP DESK
NUMER ZGŁOSZENIA
AUTORYZACJA
Czytelne imię i nazwisko
Data
Podpis
Czytelne imię i nazwisko
Data
Podpis
TAK
WYKONANO
NIE
Nadany login w aplikacji:
Nadany login w domenie:
WAŻNE INFORMACJE I WSKAZÓWKI
*
1
2
3
4
5
Zaznaczyć wnioskowaną czynność poprzez wstawienie znaku X we właściwym kwadracie
Wpisać nazwę instytucji/ przedsiębiorstwa, w którym Użytkownik jest zatrudniony
Wypełnić, jeśli dostęp do aplikacja wymaga dostępu do domeny ARiMR
Podać wyłącznie wtedy, gdy Wniosek dotyczy zmiany uprawnień
W przypadku, gdy Wniosek dotyczy dezaktywacji konta podpis Użytkownika nie jest wymagany
Wypełnić podając: Numer PESEL lub Seria i Nr Dowodu Osobistego lub Nr Paszportu lub NR NIP lub REGON