pesel - Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze

Data wpływu wniosku:
Nr sprawy:
4551.
.2016
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze
Dział Rehabilitacji Zawodowej
i Społecznej
ul. Długa 13, tel. (068) 411-51-16
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
1. Informacje o Wnioskodawcy
(należy wypełnić wszystkie pol a)
DANE PERSONALNE
Imię............................... Nazwisko............................................... Data urodzenia ........ ................. r.
Dowód osobisty: seria .................... numer .............................. wydany dnia ………… ….…….…...... r.
wydany przez ............................................................................... ważny do ................................. r.
PESEL

MIEJSCE ZAMIESZKANIA *
 
Kod pocztowy
Poczta ..............................................................
Miejscowość .....................................................
Ulica ............................................. nr …………..
ADRES ZAMELDOWANIA
(wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania)
 
Kod pocztowy
Poczta............................................................
Miejscowość ..................................................
Ulica .................................... nr ……………….
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):
Kontakt telefoniczny: nr kier.........nr tel. ...................../nr tel. komórkowego.................................
e-mail (o ile dotyczy): ....................................................................................................... ..........
DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ
ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik)
opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik
Imię….................................. Nazwisko…...................................................... Data urodzenia …..............................r.
PESEL ……………………………………………………………
Dowód osobisty seria …............. numer …............................... wydany w dniu…................................................... ..r.
przez….................................................................................................... ważny do.......... .....................................r.
USTANOWIONY:
O p i e k u n * * p r a w n y p o s t a n o wi e n i e m S ą d u R e j o n o w e g o z d n i a … … … … … … … … … . . s yg n . a k t … … … … . . … … . . . . .
P e ł n o m o c n i k * * n a m o c y p e ł n o m o c n i c t wa p o t wi e r d zo n e g o p r z e z N o t a r i u s z a z d n i a … … … … r e p e t . n r … … . . . …
** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy
  -    ..............................................
(poczta)
Miejscowość .....................................................................................
Ulica .................................................................. nr …………….….…
ADRES ZAMELDOWANIA
(wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania)
Kod pocztowy
  -   ………………………………
(poczta)
Miejscowość ...........................................................................
Ulica ........................................................... nr..........................
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)
.............................................................................................................................................................................................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ................ nr telefonu .............................../nr tel. komórkowego:................................................................
e’mail (o ile dotyczy): ...................................................................................................................................................................................
* miejsce zamieszkania – należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca
przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy
ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również
zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji  znaczny stopień
lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
 I grupa inwalidzka
 całkowita niezdolność do pracy
 umiarkowany stopień
 II grupa inwalidzka
 częściowa niezdolność do pracy
 lekki stopień
 III grupa inwalidzka
Orzeczenie ważne:  okresowo do .................................................. .  bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY wynikający z orzeczenia
 01-U
 02-P
 03-L - zaburzenia głosu,  04-O
upośledzenie umysłowe
choroby psychiczne
mowy i choroby słuchu
narząd wzroku
 05-R
 06-E
 07-S - choroby układu
 08-T
narząd ruchu
epilepsja
oddechowego krążenia
choroby układu pokarmowego
 09-M
 10-N

 12-C
choroby układu moczowo płciowego
choroby neurologiczne
inne

11-I
całościowe zaburzenia rozwojowe
o r zec ze n i e w yd a n e pr ze z Z U S – n i e ok reś l aj ąc e pr z yc z yn y n i e p e ł nos pr a wn oś c i
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS?
Cel
Przedmiot dofinansowania
(nazwa instytucji, programu i/
(co zostało zakupione ze
lub zadania, w ramach którego
środków PFRON)
przyznana została pomoc)
Numer i data
zawarcia umowy
Termin
rozliczenia
Kwota
przyznana
(w zł)
tak

nie 
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający
pomocy
(w zł)
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ...........................
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ...........................
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ...........................
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ...........................
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ...........................
Razem uzyskane dofinansowanie:
3. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia,)
………………………………………………………………………………………………………………..…...
………………………………………………………………………………………………………………..……
4. Miejsce realizacji zadania (należy podać dokładny adres)
…………………………………………………………………………………………………………………….
5. Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny:
(w uzasadnieniu należy opisać niepełnosprawność wnioskodawcy i ograniczenia wynikające z niepełnosprawności oraz
opisać w jaki sposób zakup wnioskowanego urządzenia umożliwi lub znacznie ułatwi wnioskodawcy rehabilitację)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..……….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Informacja o dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca
miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek (UWAGA! dofinansowanie nie może
obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy
o dofinansowanie).
Czy wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania?
TAK
NIE
7. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania:
1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania
.................................... zł
2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania
.......................... %
3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić):
a) ...................................................................................................................................
........................... %
b) ...................................................................................................................................
4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 80%)
........................... %
5. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania: …………………………………. zł
(słownie w złotych:……………………………………………………………………… ……………………………..……..)
8. Informacja o Wnioskodawcy i osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby
niepełnosprawne):
przeciętny
miesięczny dochód
1.
źródło pochodzenia
(np. renta, emerytura,
wynagrodzenie, świadczenia
rodzinne itp.)
WNIOSKODAWCA:
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
Wnioskodawcy (PODAĆ WYŁĄCZNIE STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA I ROK URODZENIA)
X
X
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM
9. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód* we wspólnym gospodarstwie domowym przypadający na
jednego członka rodziny, obliczony z kwartału poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek
wyniósł ............................................... zł
(słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ..............
.........................................
(data)
.........................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego
/pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)
10. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych:
(Podanie danych i wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak ich niepodanie i brak zgody na ich przetwarzanie skutkować
będzie brakiem możliwości dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego
dziecka/podopiecznego (jeśli dotyczy) przez Realizatora zadań tj. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze, ul. Długa 13 (administrator danych) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1662, 1182) dla celów związanych z udzieleniem dofinansowania
do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON, dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych
celów administratora danych, a także na udostępnienie przez MOPS ww. danych pracownikowi nadzoru
budowlanego celem umożliwienia przekazania dofinansowania.
Zostałam/-em poinformowana/-y o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
.........................................
(data)
....................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego
/pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)
11. Oświadczenie wnioskodawcy
1. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i/lub realizatora i w ciągu
3 lat poprzedzających złożenie wniosku nie byłem/-am stroną umowy zawartej z PFRON i/lub
realizatorem rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
2. Zostałem/-am poinformowana, że maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi
80% kosztów uznanych przez MOPS.
3. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości wymaganej
zasadami zadania (co najmniej 20%),
4. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
5. Zobowiązuję się informować Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej w Miejskim Ośrodku Pomocy
Społecznej w Zielonej Górze o każdej zmianie dotyczącej danych zawartych we wniosku w ciągu 7 dni
od daty zaistnienia takiej zmiany.
6. Przyjmuję do wiadomości, że złożony przeze mnie wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON do
zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny zostanie rozpatrzony po otrzymaniu limitu środków finansowych
na 2016 rok i dokonaniu podziału środków na poszczególne zadania przez Radę Miasta Zielona Góra.
.........................................
(data)
....................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego
/pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego
Uwaga!
*Przeciętny miesięczny dochód – średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony
o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego
i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby
pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu
dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych.
Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody
potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji podanych
we wniosku (w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym), wzywa wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie. W przypadku podania informacji niezgodnych ze
stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia!
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy
w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ....” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do
rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk
formularza.
Załączniki do wniosku:
1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób
z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu),
2. aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na rodzaj
dysfunkcji Wnioskodawcy, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie
w języku polskim,
3. kserokopia dowodu osobistego,
4. oferta cenowa lub faktura pro forma na wnioskowany do dofinansowania sprzęt
5. zaświadczenie (ze szkoły /uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się
i niepracującej w wieku 16 – 24 lat),
6. kserokopia wyroku o ustanowieniu opiekuna prawnego/pełnomocnictwa notarialnego w przypadku gdy
w imieniu osoby niepełnosprawnej występuje inna osoba,
7. udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego
finansowania zadania z innych źródeł.
Załącznik nr 1 do wniosku o dof. zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
…………………………………..
…………………………………
stempel zakładu opieki zdrowotnej
data
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze
(prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim)
1) Imię i nazwisko pacjenta .................................................................................................................................
2) Adres zamieszkania .......................................................................................................................................
3) PESEL ……….................................................................................................................................................
4) Zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego do
dofinansowania sprzętu:
TAK
NIE
5) Potrzeba prowadzenia przez pacjenta rehabilitacji w warunkach domowych wynika z/związana jest z:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
6) Czy przy rodzaju dysfunkcji pacjenta zakup wnioskowanego do dofinansowania sprzętu można uznać za
zasadny (czy urządzenie umożliwi/ułatwi pacjentowi wykonywanie koniecznych zabiegów usprawniających)
– uzasadnić …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………...………………
…......…………………….…………….......……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...……………………………
………………………...…………………………………………………………………………………………………
…………………………...………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………
..............................................................
pieczątka i podpis lekarza specjalisty
wystawiającego zaświadczenie