ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW
Kwestionariusz osobowy
Dane osoby zainteresowanej
Imię i nazwisko
Nazwa firmy
PESEL
Numer i seria dowodu osobistego
NIP
Adres zamieszkania /adres siedziby firmy
Telefon
Fax.
e-mail
Dane osobowe osoby reprezentującej
Imię i nazwisko
PESEL
Numer i seria dowodu osobistego
Adres zamieszkania
Telefon
Fax.
e-mail
Typ własności (właściwe zaznaczyć)
Właściciel
Współwłaściciel
Pełnomocnik
Inne (jakie?)
Nr księgi wieczystej:
...........................................................................
(podpis osoby ankietowanej)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji projektu
„Kolektory słoneczne na terenie gminy Nowy Targ ” (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133
poz. 883 z późn. zmian.)
...........................................................................
1
Instytut Doradztwa Europejskiego – Innowacja s.c.
Ul. Olszańska 18 31-517 Kraków
tel./fax +48 12 421-06-33
www.ide.krakow.pl
e-mail: [email protected]
(podpis osoby ankietowanej)
Kwestionariusz dotyczący obiektu
Lokalizacja obiektu
Adres obiektu
Dane o obiekcie
Powierzchnia obiektu [m2]
Rodzaj konstrukcji obiektu
Konstrukcja drewniana
Konstrukcja murowana
Z cegły
Z pustaków
Inna (jaka?)
Typ budynku
Wolnostojący
Bliźniak
Inny (jaki?)
Istniejące kondygnacje
Kondygnacje ogrzewane
piwnica
parter
1 piętro
2 piętro
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
piwnica
parter
1 piętro
2 piętro
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
podd. użyt.
[ ]
podd. użyt.
[ ]
Rok budowy obiektu
Rok ostatniej modernizacji obiektu
takiej jak np.: ocieplenie obiektu,
ocieplenie
poddasza,
wymiana
instalacji CO/CW, wymiana okien
na energooszczędne itp.
Ilość osób zamieszkałych w obiekcie
Ilość
zużywanej
wody
zimnej
wody
ciepłej
3
[m /rok]
Ilość
zużywanej
[m3/rok]
...........................................................................
2
Instytut Doradztwa Europejskiego – Innowacja s.c.
Ul. Olszańska 18 31-517 Kraków
tel./fax +48 12 421-06-33
www.ide.krakow.pl
e-mail: [email protected]
(podpis osoby ankietowanej)
Czy
obiekt
jest
pod
opieką
TAK
konserwatora zabytków? (właściwą
NIE
odpowiedź zaznaczyć krzyżykiem)
Dane o dachu obiektu
Płaski
Rodzaj dachu (właściwe zaznaczyć)
Dwuspadowy
Inny (jaki?)
Powierzchnia dachu [m2]
Konstrukcja dachu
Stropodach
Strych
Inne
Materiał z którego wykonane jest Blacha dachówkowa
pokrycie
dachu
(właściwą Dachówka cementowa
odpowiedz zaznaczyć krzyżykiem)
Dachówka ceramiczna
Eternit
Gont drewniany
Gont bitumiczny
Inny (jaki?)
Sposób montażu kolektora ( proszę
zaznaczyć na rysunku w kółko)
...........................................................................
(podpis osoby ankietowanej)
3
Instytut Doradztwa Europejskiego – Innowacja s.c.
Ul. Olszańska 18 31-517 Kraków
tel./fax +48 12 421-06-33
www.ide.krakow.pl
e-mail: [email protected]
Informacje o sieci CWU
Czy w obiekcie istnieje zbiorcza
sieć do produkcji CWU? (właściwą
odpowiedz zaznaczyć krzyżykiem)
Rodzaj i roczne zużycie paliwa do
produkcji CWU
Węgiel
tona
Koks
tona
Gaz ziemny
M3
Energia elektryczna
TAK
NIE
j.m.
litr
Drewno
m3
Propan
kg
Rodzaj i roczne zużycie paliwa do
j.m.
Węgiel
tona
Koks
tona
Gaz ziemny
m3
Energia elektryczna
Ilość
Kwota w złotówkach
kWh
Olej opałowy
litr
Drewno
m3
Propan
kg
Lokalizacja kotłowni
Kwota w złotówkach
kWh
Olej opałowy
produkcji ciepła
Ilość
piwnica
łazienka
Inna (jaka?)
Typ i moc kotła
Rok produkcji kotła
...........................................................................
(podpis osoby ankietowanej)
4
Instytut Doradztwa Europejskiego – Innowacja s.c.
Ul. Olszańska 18 31-517 Kraków
tel./fax +48 12 421-06-33
www.ide.krakow.pl
e-mail: [email protected]
Czy istniejący piec pracuje w
TAK
automatyce? (właściwą odpowiedz
NIE
zaznaczyć krzyżykiem)
Czy posiadają Państwo zasobnik
TAK
do CWU?
NIE
Inne
Proszę narysować usytuowanie Państwa domu w stosunku do stron świata (w miarę
możliwości załączyć zdjęcie)
Północ
Zachód
Wschód
Południe
Przeznaczenie obiektu
dom mieszkalny
Budynek gospodarczy (np. garaż, stajnia)
dom wypoczynkowy
gospodarstwo agroturystyczne
Wytwórstwo
produkcja
inne
...........................................................................
(podpis osoby ankietowanej)
5
Instytut Doradztwa Europejskiego – Innowacja s.c.
Ul. Olszańska 18 31-517 Kraków
tel./fax +48 12 421-06-33
www.ide.krakow.pl
e-mail: [email protected]