Uwega:

s TA
Ustaw Nr 34
-
2234
WzÓR
-
os
R
TWo-ófrlAiófrE
KRoTosŻYNłE
^W
sEt<RtT,iRtAT
Po7.283
Wpł. 2B -0ł- 201l
Nr '.. ''''... '' '.
nr 2
WydŻiał _v-
|icć Żal ' ' .''
oswlADczENlE MAJĄTKoWE
zalącznik
Podp|s
czlonka zarządu Powiatil, sekretarza powiatu, skarbnika powiatU, kierownika iedńostki organiŻacYjnej
'Powiatu, osoby zar2Ędzaiącei i cżlonka organu za.ządzaiącego powiatową osobą pńwną
oraz osoby wydaiącej decyzje administracyin€ w imieniu starośtyl
.....łnł10'.El}].Ń......"... ani" .ffł..0"lł.i0|l.
m'ejscÓwośćJ
Uwega:
1' osoba sHadaiąca oświadcŹenie obowiązana iest do zgodnego z plawdą' starannego iŹupeln€go
nia kaźdei z rubryk.
wyPelnie_
2' Jeżeli posŻcŻególne rubryki nie znaiduią w konkretnym p.zypadku zastosowania, naleł wpisać
-!ie3qt!Ł
cź,r".
3. osoba skladaiąca oświadczenie obowiązana iest określićprzynależnośćposzczegóhych skladników ma.
iątkowych. dochodów izobowiąŻań do maiątku odrębnego i meiątku oblętego maEelńaką wspólnoś.ią ma-
iątkową.
4. oświadczenie maiątkowe dotycŻy maiątku w kraiu i za granicą.
5. oświadczenie maiątkowe obeimuie lóWnież wie'Żytelności pienieźn€.
6. w częściA oświadczenia zawarte są infolmacie jawne, w częściB zaśinforrnacie nigiawne
lesu Żamieszkania skladaiącego oświadczenie ofaz mieisca polożenia nl€ruchomości'
dołczące ad_
u,oazonytaI...'....f,$rł3.'t19F,.l1|r,............. ...-.....'-_....'.-''.'..''....-. w .....95pew.)q.ąpg.-\("
'.....'.lNtrź,Klo.R'.'.N.'.hlDŁIAtd...l4.oM.LDYŁ'.Ag.Ił...l..pRłs....
(ńi€isce
'.tlud
nie.iłl ś.nowisłoIub fu.kcja)
po zapoznaniU się z przepisami ust6Wy 2 dnia 2l sieónia 1997 t o ograniczeniU prowad'enia dziatalności go_
spodarczej p.zez osoby pelniące funkcje publicŻne (Dz. U. Nr 106, poz. 679. z ']998 r. Nr 113. poz. 715 i Nr 162,
poz.l126, z 1999 r_ Nr 49, poz. 483. z 2000 r Nr 26, poz.306 olaz z20o2 r. Nr 113. poz. 984 i Nr 214, poŻ.]:1B06) o.az
ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorŻądzie powiatowym (Dz U. z 2o0'] r. Nr 142, poz. 15s2 oftzz zodz r. Nl23;
poŻ' 220, Nr 62, poz. 558. Nr l 13' poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nl 20o, poz. 1688 i Nr 214 poz. 1806', zgodniq
Ż art. 25c tej Ustawy oświadczam' że posiadam wchodzące w sklad malżeńskiej wspólnoś.i majątkowej lub sta_
nowiące mój majątek odrębny:
t.
Żasoby pienięźne: '
środki pienięźne Żgromadzone w walucie polskiej:
-
..
-'
środkipienięźne zgromadzońe w walucie óocej: ..'....'._M.LfuiYaał.........'.................'.
-
papiery wańościow", ...'........''!.0ź..Da'Yclł'.
Dziennik Ustaw Nr 34
-
2235
Poz.283
-
.
2. Mieszkanie o powierŻchni: ..''.... m2, dwartości: ._.................'... rytur prawny:
3,
..!łKł)f9.&
Gospodarstwo rolne:
rodzaj
gospodarstwa:.........Mt:10Nil,Y..
........,
powierzchnia
z tego Mutu osiągńą'em(ęlam} w roku ubiegtym prrychód i dochód w wysokości: ..-'....'.
4.lnne nieruchomości:
t.
Posiadamudziatywspólkachhandlowych.nalełpodaćlicŻbęiernitentaudzialów:.'...
-
--
-- ..................,........'.'.......'.Nlź..fuNcl'.
akcje te stanowią pakiet większy niż 1o% akcji w spólce:
..'.$łŁ:norj!uL.....-...........-.
'_
z tego q^ułu osiągnąlem(ęl6m) w roku !biegiym dochód w wysokości: '-........-...........'...vŃabY|em(am) (nabył mój matżonek, zwylączeniem mienia prŻynależn6go doiego maiąltu odrębnBgo) od skar'
bu P;ństlva, innei państlvowej osoby prawnej, jednostek samoraądu teMorialnego, ich Iwiązków lub odkomu_
n6lnej osoby prawnej następuiące mienie' które podlegalo zbyciu w drodzs praetaagu _naleł podóć opis mie_
Poz.283
Dziennik Ustaw Nr 34
1. Prowadzę dzialalnośćgospodarczą2 (nalezy podać formę prawną ipŻedmiot dzialalności):
_
osobiście...-....'...Nl'r',..oqn r,rłł..
Wsokośc i.Mź..o'o'JlcuY"'
2- zaąądzafi\ działalnościągospodarczą Iub jesteh prredstawicielem. pelnomoc]rikiem takiej dŻialalności
{naIeży podać formę prawną i przedmiot dziatalności): ..N'...:p0.lla?.Y..........'..'
Z tego tytuiu osiągnąlern(ęłąm) W roku lJbiegłym prŻYchód i dochód w
_
wspólnie z innymi osoo"-i
'.......l!lź'ał.Q?.Y
ztego Muiu osiągnąleń(ętam) w roku ubieglym dochód
v
W wYsok
ości'-.-l-Yr1n!.Q-L.:]'.
.
1. W spótkach handlowych (nazwa. śiedŻibasŃrłil:...Mź'00S10}-J..
_
jestem czionkiem zaządu (od kiedy):
-'
jestem człoiikiemradY ladŻorczoi
._
jestem cŻlon*iem kornisii rewizyjnej {od kieavl: ........}$ź..1DfiC?V..............--.-....''....,.
.....Mź..fp_lY.f,}ł...............'''-----*-...ii"
(od'kiedy):'...'.Mź.2p.ł:( 2Y
ztego tyt!tu osiągnąlem{ęlam}w roku ubiegtym dochód w virysokości, ..t-{iz29jYCłV...
2.
_
jeste'm czlonkiem zarządU (od
-
jestem cŻlonkiem rady nadzorcŻei3 {od
-
jestem czionkiem komisii rewizyine.i (od ki"ovl'
kiedy):.....${\r-..."oN0}Y'....'......."''"."""""'""''''""""
kieąl: ....l$ź..ff.|lCZł
"$Vl'Ł's9''1{("lł
l
Poz 2A3
Dziennik Ustaw Nr 34
3. W fundacjach prowadzących działalnośćgospodarczą:
-
jestem czlonkiem zanądu (od kiedy): ....1$i.jDQN9N-..'.'_'._........'.....'....'.........-..'..... ''.'...'........""'''''"""'""
-
jestem czionkiem lady nadŻorczej (od kiedy}: ...M.ź''ffn"lc1x
_iesternczionkieńkomisjirewiłnej(odkiedy):'Ml..mlctv.
Z tego tytulu osiągńąlem{ęiam) w roku ubiegtym dochód w wysokos"i, ..Niź.'09.NcŁV
v
t.
lnne dochody osiągane Ż Mulu zatrudnienia tub innej dzialalności zarobkowej lub zaj$, z podaniern kwot
..'...09.słt.łD..'ajs'rxx...t(..gjlła'oin"łr.(lp.}nn^oJNt't.'.............eE.l$blhŻ........,'-''.'..':
tx.
skiadniki rnienia ruchomego
o
wańości powyżei 'lo ooo ziotych (w pr'yBądku poiazdów fiEchanicznych
naleł
ż-otowiązania pieniężne o wańości powyżej_1o ooo Żtotych, w tym Żaciągnięto kredyty i pożyczki oraz warunki,
na iakicń'zostaiy udzielone (wobec kogo, w ŻwiąŻku z jakirn zdarŻenlem, w iakiej wysokośiiJi."""''_"""""_-_-"
t{i-..:0ol-'ttłł..
Powyźsze.ośv/iadcŻ€nie skladam świadomy(a},.lżna podstawie an.233
prawdy lub zatajenio prawdy grozi kara pozbańenia wolności.
...'.*&o..ip..uu*.t1-........'..łJl.,0u.,d0l]/.'
(miejscowoś{' d.t!l
!
1 Kodeksu karnego za podanie nie_