WzÓR aĄ /

Dziennik Ustaw Nr 34
, l4
WzÓR
UĄ
oswlłoczeruls un.l4ifrbt0psrA'.'
lu|J
zalą9zniknr2
aĄr(--, L/
\-,
r'0t,-
ffił}:. 1
członka zażądu Powiatu, sek'etarza.powiatU' skarbnika powiatu. kierowniia i.dn;śrłi
'
osoby zaęądzaiącei i czlonka organu zarządŻe;ą;'d!ió 'póńiatoiłą
pńwna ,
osoba ".""";'.fn";
oraŻ osoby wydaiącej decyŻje adrninistr'cyi;; w-imieniu staro'sty'
.......'.lł,dn rr.xt{ł'. . o. o
ł]ł...0.k,
ł0b''
Uwaga:
1. osoba skiadaiąca oświadczenie obowiązana jesfdo zgodnego z p.awdą. starannego iŻupelnego wyPelnie:
nió każdej z rubryk'
2. Jeź€li poszczególne rubryki nie znajdują W konkretnym prŻypadku Żastosowania, naleźy wpisać -.nie dott:
gtv_.
3. osoba skladaiąca oświadczenie obowiąŻana jest określićprŻynależnośćposzczególnych skladników
rna_
iątłowych' dochodóW izobowiązań do maiątku odrębnego i m;iątku otjęiego maEeńśkąwspólnością ma_
jątkową'
4. oświadczenie maiątkowe dotyczy maiątku w kraju i za granicą.
5. oświadczenie maiątkowe obeimuie również wie'zytelności pienięźne'
6. W częściA oświadczenia Żawańe są in'ormacjć iawną w części B Żaśinformaćie ni'iawne dotyczące adresu ŻamieŚzkania skladaiącego oświadczenie oraz mieisca poloźenia ni€ruchomoścj.
czĘśćA
Ja, niżej podpisany(a).
..
.'..V1.A.0IJrź'.(ł...p-rhY.ił$MK
(ińion. i nazwisko
|tpaŻhv.
oróz narwiŚko rodowel
u.odzony(a)
gTnflo?.ft 0. ?o}.0^''o
},(f*....
lJ.'.Lppru.E}Yft } ń.
r-I"i.iljl],i"i"i"iri.'łl""'ińi;ili;;Gi_-'
po zapoznćniu się z przepjsami ustawY z dnia 2] sjerpnia 1997 r o ogranic'eniu prowadlenia dŻialalnościgo_
spodj'rczej pż€_z osoby peiniące funkcje publicŻne (Dz. U' Nr ]06, po'.679., ]99b r. Nr 113. poz.715 i Nr lć2,
poŻ.1126' z ']999 r. Nr 49, poŻ. 483, z 2000 r Nl 26, poŻ.306 o1zz2oo2 r' Nr 1 ]3, poz. 984 i Nr 2ił' poz. 18o6)
orai
ustawy^Ż dni6 5 czerwca J998 r. osamorządzie powiatowym {Dz' L,. Ż 2oo'l r. Nr li2, poz. l592 o .oz'z2oo2f.Nr 23;
poz.220, Nr 62, poz. 558, Nr'l13, poz. 984, Nr 153, poz. t271, Nr 2OO, poz. t688 i Nr 21,1, poz. 1806), zgodnie
Ż art. 25c tej!stawy oświadczam, że posiadam wchodzące w sklad malżeńskiej Wspólnoś{i
mająrłowój tib sta_
nowiące mój majątek odrębnY:
t.
zasoby pieoiężn€:
-
środkipienigżne zgromadzone wwalucie polskiej:
-
środkipienięźne zgromadzone w walucie ob""j'
-
papie.y wartościow"l ........'NIź"..3o1J
ł{
.Mź.triJ?!
...''......NIr,.'fu]V(źłl
-
Dziennik Ustaw Nr 34
2235
Poz.2a3
-
.
2. MiesŻkanie o
3.
powieŻchni:
/\Q.J9 m2, o
wartości: .._''..........'....... tytut prawny:
"'lo'VlMp'R'
Gospodarstwo rolne:
rodŻajgospodarstwa:...'......M/r...'oj9a1ł..
;*
o
...'.',powierzchnla:""'
w roku ubiegtym prŻychód i dochód w wysokości: 'fYle'2gfi'ilłl-
nm:::'em{ęlam)
_-'
-
waności: ........'.'._.$/t.ź...'9tifLv._-{
t.
Posiadam udŻiaty W spólkach handlowych _ nateży podać liczbę i emitenta udzialów:
M'ź-s?}!'x"
udŻialy te stanowią pakietwiększy niż 10% udzialów w spólce: '
z tego tytulu osiągnąlem{ęlam) w roku ubiegiym dochód w wysokościi "'lMź':D9}'c2{'"
IV
Posiadań akcje w spólkach handlowych _ należy podac liczbę i emitenta akcii:
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w społce:
'M''''Qlmu'
..'.IYŹ'2QJYL1łł "
z tego Mułu osiągnąlem(ęlam) w roku Ubiegłym dochód w wYsokosci:
"'l0f,.-09Nft'
-"
'
jego mal'ątłu odrębnego) od skaf'
Xaoytem(am) (naoyt mój matżonek, z wyiączeniem mienia pąynależnogo do
jeJnost"t
ich rwiazków lub od komu_
teMorijlńgo'
sj'ó"ąau
|"F|".r*", inn"; rju'irtv:vo*"j osouv prińi"i.
_należy podać opis mie'
przetirgu
njióni",'ń7lJ JJJ]'"'gJ"
pi"ł!'"i
"u.tępulą""
"ł^"l "i"ov
'uy"il;droóze
nia i datę nabycia. od koso,..'.'.....N\l'...2OLł.o]ł.
Dziennik ustaw Nr 34
1.
Prowadzę dzialalnoścgospodarczą'
-
2236
(na
Poz.283
-
leł podać forrnę prawną
i
pąedmiot dzialalności]:
wspólnie z innymi osobami ..'....rMź-:DoN.(JlN.
z tego tytutu osiągnąlem(ęlam) w roku Ubiegtym prŻychód i dochód w wysołosct
.iVlź.ftl-lox
2. zalządzań dzjalalnościągospodarczą lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dŻiaialności
(należy podać formę prawną i przedńiot dziatalności): ...Mź_.ppN.qił
tVLź90N9}.(
-
wspólnie z innymi
osou"-i ..........My'z:20'fY/.}.l
ztego Mulu osiągnąłem(ętarn) w roku ubiegtym dochód w wysokości:..'M
v
.
1. W spółkach handlolwch (nazwa, śiedzibaspólki):
...Mź..201{ULY
_
jestem c'onkiem ŻarŹądu (od kiedy): ..'....tuź..aLa}.t(Ą2t
-
jestemczlonkiem rady rradzorczej (od kiedy)t ...1Y.3.2-o.fi(il2Y
_
jeste'm czlonkiern Żarządu (od kiedY}:
-
jestem cŻlonkiem rady nadzorczel3 (od kieovl,
-
jestem cŻionkjem komisji rewizyinej (od kieavl:
Z tego
.........Lu'..10No1łl
.......Mf,...20T*llł
......l$P-9.0łlQ?ł...
MulU osiągnąlem(ęlam) w roku ubieglym dochód w wysokości:...
Dziennik Ustaw Nr 34
-
2237
*
3' w fundacjach prowadzących dział6lnośćgospodarczą:
...ML"jI-pI]Qłt
-
jestem czlonkiem zarŻądu (od kiedY):
-
jestem czlonkióm iady ńadzorczej (od kiedy):
-
jestem czlonkiem komisji rewizvinej lod
""{YlŁ":DQ}tc0l]
kiedy): "M-f-' LQN'Qlt'!
z tego tytulu 05iągnąłem(ęlam) w roku ubiegtym dochód w wysokosci,
v
.Mf..j0I'10LV'
t.
podaniem kwot
lnne dochodY osiągane z Mulu zatrudnienia lub innej działalnościzalobkowej ||!h /źjąć,z
_-ór,l]b.o
i. ęańcv-.
H.'ffil4pp.*ttf;.fu:ł/}.mlx.M.......'........l4o'm6d0-...'.....
tx.
składniki mienia ruchomego o wańośc! powyżej
podać malkę, model i rok pfodukcji}: ...........
1o ooo
ziotych (w przypadku pojaŻdóW n'Echanicznych należy
ffźugr"oal...lo1
x.
warUnki,
zobowiazania oieniężn€ o wartości po!łyżej 1o ooo ztotych, w tyin zaciągnięte kredyty i poźyczki ora2
jakiej
jakim
wvsokośti):
W
(wobec
zdarzen]em'
z
"""""""""""'--"'
dogo, w związku
n"]uli.ńlo.r"iv uożi"lone
Powyższe oświadcŻeniesHadam świadomy(a), iź na podstawie art.233 6 1 Kodeksu karnego za podanie nie'
prawdy lub zataieni6 prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.........Kn
ilłr r:{...]rfi{l9,.'...ł}.,0lł,0r.b