otwórz

mgr Joanna Pikus
„Urazy okołoporodowe noworodka”
Urazy występują w 1,5-3% wszystkich porodów niezależnie od sposobu ukończenia
ciąży, dojrzałości i urodzeniowej masy ciała noworodka. Urazy okołoporodowe
powodują zaburzenia obserwowane zaraz po porodzie lub w kilka dni po nim.
Noworodki doznają złamań, uszkodzeń nerwów i narządów wewnętrznych –
wątroby, śledziony, nerek, nadnerczy. Na urazy częściej narażone są noworodki z
dużą masą ciała.
Czynniki stanowiące przyczynę urazów okołoporodowych:
Mechaniczne – ucisk, naruszenie ciągłości lub przerwanie powłok
skórnych.
Fizyczne – zmiany i wahania ciśnienia wewnątrzmacicznego.
Chemiczne – głód tlenowy, zatrucia.
Zakaźne – zakażenie bakteryjne, wirusowe, pierwotniakowe.
Hemolityczne – niezgodność czynnika Rh i grup głównych krwi.
Podział urazów okołoporodowych:
Uszkodzenia narządu ruchu.
Uszkodzenia nerwów obwodowych.
Uszkodzenia oun.
Uszkodzenia czaszki i części przodującej.
Uszkodzenia narządów wewnętrznych.
Uszkodzenia skóry
Uszkodzenia skóry
Powstają na wskutek przerwania ciągłości naskórka i skóry
Nacięcia podczas cięcia cesarskiego lub nacięcia krocza.
Otarcia – złe ułożenie płodu podczas przechodzenia przez kanał rodny.
Obrzęk – spowodowany uciskiem.
Postępowanie:
Tak uszkodzone powierzchnie skóry należy przemyć 1% roztworem
spirytusowym i zaopatrzyć jałowym gazikiem.
Uszkodzenia narządu ruchu
Złamanie (pęknięcie) obojczyka
Złamanie kości ramiennej
Złamanie kości udowej
Złamanie (pęknięcie) obojczyka
Występuje u dużych płodów, szczególnie w przypadku przodowania barków.
Najczęściej jednostronnie, powstaje przy wydobywaniu barków, na wskutek
silnego przygięcia barku.
mgr Joanna Pikus
Jest to złamanie podokostnowe (zielonej gałązki) – kość ulega złamaniu, ale
okostna zachowuje ciągłość.
Objawy:
obrzęk w miejscu złamania,
bolesne trzeszczenie przy badaniu,
rotacja wewnętrzna ramienia,
ograniczona ruchomość ręki,
słaby odruch chwytny,
zaburzony odruch Moro,
zniekształcenie wyczuwalne w trakcie badania palpacyjnego,
po ok. 8 dniach tworzy się wał kostniny, który można wykryć w badaniu
palpacyjnym.
Postępowanie:
nie wymaga specjalnego leczenia z wyjątkiem stanów, w których odłamy są
przemieszczone.
należy założyć opatrunek Dessaulta, aby nastąpił zrost złamanej kości.
delikatna pielęgnacja i postępowanie z dzieckiem.
Złamanie kości ramiennej
Dochodzi złamania podczas cięcia cesarskiego przy wyjmowaniu noworodka
z jamy macicy lub przy złym ułożeniu płodu.
Złamanie kości ramiennej występuje na 1/3 górnej długości trzonu i ma
charakter poprzeczny lub spiralny. Pociąganie odłamu bliższego przez
mięsień naramienny powoduje kątowe ustawienie odłamu obwodowego.
Złamanie kości ramiennej może wystąpić u noworodka z porażeniem Erba i
maskować jego objawy.
Objawy:
obrzęk,
ból,
zaczerwienienie,
ograniczona ruchomość kończyny,
osłabiony odruch Moro,
osłabiony odruch chwytania.
Postępowanie:
Kończynę należy unieruchomić, przez przymocowanie do klatki piersiowej.
Delikatna pielęgnacja.
Całkowite wygojenie następuje w okresie 3 tyg.
Złamanie kości udowej
mgr Joanna Pikus
Do złamania dochodzi podczas manipulacji położnika przy stópkowym lub
miednicowym położeniu płodu.
Złamanie następuje najczęściej w górnym odcinku kości udowej.
Złamanie jest zwykle poprzeczne i całkowite, może dojść do kątowych
przemieszczeń odłamów.
Objawy:
obrzęk,
ból,
zaczerwienienie,
ograniczona ruchomość kończyny,
osłabiony odruch Moro,
osłabiony odruch chwytania.
Postępowanie:
Zastosowanie wyciągu pośredniego na obie kończyny dolne, z takim
obciążeniem, aby lekko unosiło pośladki noworodka.
Unieruchomienie kończyny.
Delikatna pielęgnacja.
Całkowite wygojenie złamania następuje po 3 tyg.
Uszkodzenie nerwów obwodowych
Uszkodzenie splotu barkowego
Porażenie nerwu twarzowego
Porażenie nerwu przeponowego
Uszkodzenie splotu barkowego
Porażenie Typu ERBA
górne porażenie splotu – uszkodzenie V i VI gałęzi szyjnej (C5,C6).
Porażenie Typu KLUMPKEGO
dolne porażenie splotu (kręgów szyjnych i 1 kręgu piersiowego),
uszkodzenie VII i VIII gałęzi szyjnej i I gałęzi piersiowej. Uszkodzenie
dotyczy mięśni przedramienia, mięśni dłoni i palców.
Porażenie Typu ERBA
ramię leży wiotkie i jest zrotowane do wewnątrz,
niedowład mięśni ramienia i przedramienia,
ruchy dłoni i palców są ograniczone,
przy podrażnieniu kończyny bark się nie unosi,
dłoń i palce reagują na bodźce,
odruch chwytny zachowany,
może dojść do upośledzenia ruchomości przepony,
porażone są mięśnie barku i zginacze przedramienia,
mgr Joanna Pikus
Porażenie Typu KLUMPKEGO
ruchy ramienia są zachowane, ale brak reakcji ze strony dłoni i palców,
palce są zgięte w kierunku dłoni,
brak odruchu chwytania,
uszkodzeniu może towarzyszyć zespół Hornera
Postępowanie:
Porażenie splotu barkowego wymaga leczenia. Początkowo oczekiwanie
po unieruchomieniu ramienia. Często po kilku tygodniach powraca pełna
ruchomość.
Jeśli nie dojdzie do samoistnego wyleczenia wskazana jest rehabilitacja,
masaże, ciepłe okłady oraz rehabilitacja metodą Vojty.
Jeśli po 4 miesiącach brak efektów – leczenie operacyjne.
Wynik leczenia zależy od stopnia uszkodzenia.
Przerwanie nerwów nie poddaje się leczeniu.
Uszkodzenie po ucisku ustępuje, ale po długiej rehabilitacji.
Ważne jest właściwe ułożenie dziecka – przywiedzenie i zrotowanie
ramienia do zewnątrz po zgięciu przedramienia pod kątem prostym.
Przy uszkodzeniu dolnym należy dodatkowo unieruchomić palce na szynie.
Porażenie nerwu twarzowego
Przyczyna:
ułożenie twarzyczkowe, skutek ucisku przez łyżki kleszczy lub ucisku części
kostnych kanału rodnego. Obwodowe uszkodzenie n. VII cechuje porażenie
wszystkich trzech gałęzi jednej strony twarzy.
Objawy:
Pojawiają się po 3 – 4 h po porodzie,
Wygładzenie fałdu policzkowego,
Bezruch mięśni połowy twarzy,
Asymetria twarzy – widoczna podczas płaczu dziecka – kącik ust po stronie
uszkodzonej jest osadzony głęboko i opadnięty ku dołowi,
Nie domykanie powieki.
Postępowanie:
Stosowanie masażu ręcznego lub elektrycznego,
Podawanie preparatów z witaminą B,
Należy kilka razy dziennie przemywać oko wodą destylowaną,
przegotowana lub zakrapiać oko roztworem chlorku sodowego – jest to
ochrona przed wysychaniem rogówki w przypadku nie domykania powieki.
Porażenie nerwu przeponowego
Uszkodzenie nerwu przeponowego prowadzi do przemieszczenia przepony ku
górze i braku jej ruchomości. Zwykle dotyczy to jednej strony. Uniesienie przepony
mgr Joanna Pikus
powoduje uciśnięcie płuca po tej stronie, a także może wpływać na stan drugiego
płuca. Porażenie przepony po stronie lewej często wpływa na funkcje przewodu
pokarmowego z powodu refluksu żołądkowo – przełykowego.
Postępowanie:
Polega na wspomaganiu oddechowym ( CPAP).
Jeśli czynność przepony nie powróci w okresie 3 miesięcy i utrzymują się zaburzenia
oddychania lub zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego wskazana jest
interwencja operacyjna.
Kręcz szyi
Powstaje na skutek uszkodzenia mięśnia mostkowo – obojczykowo –
sutkowego.
Przyczyny:
Nieprawidłowe ułożenie płodu,
Wada rozwojowa mięśnia,
Ucisk wewnątrzmaciczny,
Naciągnięcie włókien mięśnia – pęknięcie naczyń – wylew krwi do tkanki
mięśniowej.
Objawy:
Tworzą się guzowate zgrubienie mięśnia m.o.s. pod koniec pierwszego
tygodnia życia dziecka.
Głowa jest zwrócona w stronę uszkodzenia, a twarz w stronę przeciwną.
Postępowanie:
W większości przypadków udaje się podczas pierwszych miesięcy za
pomocą gimnastyki, masażu i odpowiedniego ułożenia osiągnąć inwolucję
zmian.
Pielęgnacja polega na wczesnym prostowaniu ułożenia głowy, przez
podkładanie po stronie przygięcia wałka z pieluchy lub worka z piaskiem.
Odpowiednie masaże maja działanie rozciągające mięśnie,
Wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych głowy i szyi.
Uszkodzenia o.u.n
Urazy mechaniczne
Urazy biochemiczne
Urazy mechaniczne
Przyczyny:
Niewspółmierność wymiarów głowy płodu w stosunku do wymiarów miednicy
kostnej,
Poród przedłużający się,
Poród bardzo szybki,
mgr Joanna Pikus
Nieprawidłowe położenie płodu,
Nieprawidłowa adaptacja kości czaszki do kanału rodnego.
Wylewy dokomorowe
Najczęściej powstają u wcześniaków z niedojrzałością układu nerwowego i
naczyniowego. W czasie porodu na skutek wahań ciśnienia dochodzi do
pęknięcia naczyń krwionośnych. Jest to wylew do komór bocznych mózgu.
Stopnie wylewu:
I - krwawienia pod wyściółkę komór,
II - krwawienia do komór bez poszerzania ich światła,
III - krwawienia dokomorowe z poszerzeniem ich światła,
IV – krwawienia wewnątrzczaszkowe dotyczące zarówno komór, jak i tkanek
otaczających.
Noworodek donoszony - objawy:
zaburzenia oddychania,
zaburzenia krążenia,
zaburzenia snu,
↑ lub ↓ pobudliwości,
krzyk mózgowy,
szeroko otwarte oczy,
cierpiący wyraz twarzy,
drobnofaliste drżenie rąk, drgawki,
wzmożone napięcie mięśniowe.
Wcześniak - objawy:
hipotonia mięśniowa,
zmniejszona ruchliwość,
zniesienie odruchów,
napady bezdechu,
sinica,
skłonność do obrzęków,
zaburzenia czynności przewodu pokarmowego – wzdęcia, niedrożność
porażenna jelit.
Powikłania wylewów dokomorowych:
zaburzenia rozwojowe,
porażenie mózgowe,
wodogłowie,
padaczka,
ślepota,
głuchota.
mgr Joanna Pikus
Postępowanie:
Podawanie środków uspokajających,
Zapewnienie dziecku spokoju,
Wszystkie zabiegi należy wykonywać w inkubatorze,
Gwałtowne zmiany położenia, wstrząsanie, zbyteczne przesuwanie
dzieci sprzyja dalszemu pogarszaniu się ich stanu,
Wszystkie zabiegi łącznie z pokryciem zapotrzebowania wodnego,
elektrolitowego i energetycznego mają na celu możliwie szybkie
wyprowadzenie noworodka ze stanu zagrożenia życia,
Każde działanie jest ukierunkowane na zapobieganie powstawaniu
niekorzystnych następstw.
Urazy biochemiczne
Powikłania biochemiczne są następstwem hipotensji oraz hipoksji (↓ O2) i
hiperkapni ( ↑ CO2)
↑ przepływ mózgowy – przekrwienie, przy niedoskonałości autoregulacji
przepływu mózgowego.
Rodzaje urazów biochemicznych
Obrzęk mózgu
Encefalopatia
Leukomalacja okołokomorowa
Krwawienia śródczaszkowe
Obrzęk mózgu
Objawy:
bradykardia,
wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
drgawki,
napięte ciemię przednie.
Encefalopatia
Niedotlenieniowo – niedokrwienna ( hypoxic – ischemic encephalopaty ).
To zmiany neurologiczne będące wynikiem niedotlenienie i niedokrwienia mózgu.
Objawy:
zaburzenia świadomości,
zaburzenia oddychania,
zaburzenia ze strony pnia mózgu,
zmiany biochemiczne krwi,
drgawki – zwiększają zużycie energii, co przy niedostatku tlenu i
zaburzonej perfuzji powoduje ↓ glikemii w mózgu i ↑ mleczanów.
mgr Joanna Pikus
Urazy czaszki i części przodujących
Obrzęk
Krwiak podokostnowy
Wgniecenie kości czaszki
Złamanie kości czaszki
Uszkodzenie narządów płciowych
Obrzęk
Występuje w postaci przedgłowia na główce, zlokalizowane jest w obrębie kilku kości
Przyczyna:
Nadmierne uciskanie części przodującej na miednicę kostną
Poród przedłużający się
Duży płód
Poród z użyciem próżniociągu
Krwiak podokostnowy
Najczęściej dotyczy kości potylicznej i ograniczony jest tylko do jednej kości. Nigdy
nie ulega zropieniu i nie wymaga leczenia.
Wgniecenie kości czaszki
Dotyczy kości ciemieniowych. Konieczna jest konsultacja chirurgiczna. Przyczyną
jest poród kleszczowy.
Złamanie kości czaszki
Mogą temu towarzyszyć urazy kręgosłupa. Przyczyną jest poród miednicowy –
pomoc Brachta. Często wymagana jest interwencja chirurgiczna.
Uszkodzenie narządów płciowych
Przyczyną jest poród miednicowy. Worek mosznowy u chłopców lub wargi
sromowe u dziewczynek mogą być obrzmiałe i przekrwione.
Uszkodzenie narządów wewnętrznych
Uszkodzenie wątroby
Perforacja żołądka
Uraz śledziony
Uraz nerek
Krwawienie z nadnerczy
Uszkodzenie wątroby
mgr Joanna Pikus
Przypuszcza się, że dwa mechanizmy prowadza do urazu wątroby:
Ściśnięcie klatki piersiowej, powodujące odepchnięcie wątroby od
przepony i pociąganie więzadeł z następowym rozdarciem miąższu.
Bezpośrednie ciśnienie na wątrobę, powodujące krwawienie podtorebkowe
lub pęknięcie miąższu
Objawy:
Bladość skóry,
Liczne drobne wybroczyny krwawe na skórze,
Wątroba, wystaje spod łuku żebrowego na 1cm,
Tachykardia,
Przyspieszony oddech,
Dziecko krzyczy, jest cierpiące,
Niepokój ruchowy,
Gdy krwiak jest duży przerywa torebkę i dochodzi do obfitego krwawienia do
jamy brzusznej,
dziecko jest we wstrząsie – bladość, ↑ tętno, ↓RR.
W badaniu laboratoryjnym - ↓ płytek krwi, wydłużony czas protrombinowy.
Postępowanie:
Należy podać tlen, podłączyć respirator.
Szybkie przetaczanie krwi,
Podanie witaminy K i świeżego osocza
Perforacja żołądka
Przyczyny:
Zamartwica wewnątrzmaciczna,
Skazy krwotoczne,
Posocznica.
Objawy:
Stan bardzo ciężki,
Brzuch wzdęty, wysklepiony powyżej klatki piersiowej
Skóra gładka, napięta, błyszcząca,
Postępowanie:
Zabieg operacyjny,
Wsparcie krążeniowo – oddechowe.
Uraz śledziony
Występuje bardzo rzadko.
Mechanizm uszkodzenia jest taki sam, jak w uszkodzeniach wątroby.
mgr Joanna Pikus
Objawy krwawienia są gwałtowne: szybko pojawia się bladość, spadek RR i
wartości Ht oraz wzdęcia brzucha.
Uraz nerek
W zależności od stopnia urazu może objawiać się krwinkomoczem i
niewielkiego stopnia powiększeniem nerek, krwiakiem zaotrzewnowym, a
nawet krwawieniem do otrzewnej. Urazom częściej ulega nerka powiększona
z powodu wodonercza wrodzonego lub guza. Nerka wymaga odsłonięcia
operacyjnego i zeszycia uszkodzenia.
Krwawienie z nadnerczy
Uszkodzenia nadnerczy mogą dawać objawy podtorebkowego krwawienia
w miąższu, pozaotrzewnowego lub wewnątrzotrzewnowego w okresie od 1
do 4 dnia życia. W zależności od stopnia krwawienia i lokalizacji mogą
wystąpić objawy ograniczonej utraty krwi z nieznacznymi objawami
otrzewnowymi aż do masywnego krwawienia do otrzewnej.