elektromagnetyczna nawigacja

ELEKTROMAGNETYCZNA
NAWIGACJA W DIAGNOSTYCE
OBWODOWYCH GUZKÓW PŁUC
płk dr hab. n. med. A. CHCIAŁOWSKI
WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
Warszawa
CIEŃ OKRĄGŁY PŁUCA
Przeważnie rozpoznanie przypadkowe
Powyżej 150 tyś rozpoznań
każdego roku
0,09% - 0.20% badań rtg płuc – 1 x 500
Zmiana:
Pojedyncza
Lokalizacja pośród „zdrowego” płuca
<3cm= guzki
>3cm= guz
 Zasadnicze pytanie:
Łagodna czy złośliwa?
CIEŃ OKRĄGŁY PŁUCA

Zmiana o średnicy do 2 -3 cm
W około 40% podejrzana o tło nowotworowe
–
poniżej 1 cm - 15% podejrzana o tło
nowotworowe
–
poniżej 7 mm – 0,9% podejrzana o tło
nowotworowe
–
poniżej 5 mm - 0,2% podejrzana o tło
nowotworowe
- wiek
CZYNNIKI RYZYKA
- palenie papierosów
- czynniki osobnicze
-czynniki środowiskowe i
-zawodowe
Ost D i wsp.: The solitary pulmonary
nodule. N E J M 2003;348:2535-254
CIEŃ OKRĄGŁY PŁUCA
CHARAKTERYSTYKA RADIOLOGICZNA
• Zmiana złośliwa
– Pierwotna o nierównych brzegach – • Zmiana łagodna
– lita, okrągła, gładka
(90% )
– Charakterystyczne uwapnienie,
– lita, okrągła gładka – Poniżej 5 mm średnicy
• 20% przerzutowa
– Nie lita 5‐9 mm średnicy
– Grubościenna jama
– Cienkościenna jama
– Guzki satelitarne
– Ekcentryczne
uwapnienie
Leef JL, and Klein JS. The solitary pulmonary nodule. Radiologic Clinics of North
America 2002; 40:123-143
PODEJRZENIE ROZROSTU
NOWOTWOROWEGO
Wielkość
Szybkość wzrostu ‐ stabilność w czasie
Gęstość ‐ zmiany łagodne > 12 jH ‐ zmiany złośliwe > 40 jH
Obecność wieńca promienistego
Umiejscowienie w płacie górnym
ALGORYTM POSTĘPOWANIA W OBWODOWYCH GUZKACH PŁUC O ŚREDNICY PONIŻEJ 8 mm
Guzki obwodowe płuc < 8 mm
*Ryzyko rozwoju
raka
Brak ryzyka
rozwoju raka
< 4 mm
Kontrola
w dowolnym
czasie
4-6 mm
6-8 mm
TK za
12 m-cy
TK za 6,
12, 18 i 24
m-ce
Brak
dynamiki,
kontrola w
dowolnym
czasie
Brak
dynamiki,
kontrola w
dowolnym
czasie
* ryzyko rozwoju raka – palenie,
starszy wiek, nowotwór w
rodzinie
< 4 mm
TK za 12
m-cy
Brak
dynamiki,
kontrola w
dowolnym
czasie
4-6 mm
6-8 mm
TK za 6,
12, 18 i 24
m-ce
TK za 3,
6, 9, 12 i
24 m-ce
Brak
dynamiki,
kontrola w
dowolnym
czasie
ALGORYTM POSTĘPOWANIA W OBWODOWYCH
GUZKACH PŁUC O ŚREDNICY 8 -30 mm
Guzki obwodowe płuc 8 - 30 mm
Małe
prawdopodobieństwo
raka < 5%
TK za 6, 12, 18 i 24
m-ce
Średnie
prawdopodobieństwo
raka > 5 -60%
PET/CT
BF, TBNA
Kontrola w
zależności od
wyniku
* prawdopodobieństwo raka –
wiek. nowotwór w rodzinie,
wielkość i lokalizacja zmiany
Wysokie
prawdopodobieństwo
raka > 60%
TORAKOSKOPIA/
TORAKOTOMIA
USUNIĘCIE
ZMIANY
CIEŃ OKRĄGŁY PŁUCA
<2cm średnicy
diagnostyczny
dylemat
Jakie badania
dodatkowe?
CIEŃ OKRĄGŁY PŁUCA
• Plwocina ‐ cytologia
 Badania genetyczne: gen p 54, DNA, metylacja
 Markery nowotworowe: CEA, NSE, CYFRA – 21‐1 (plwocina i surowica), czynniki angiogenezy
• Bronchofiberoskopia
–
–
–
–
płukanie oskrzeli, płukanie oskrzelowo ‐ pęcherzykowe biopsja szczoteczkowa przezoskrzelowa biopsja płuca ultrasonografia endoskopowa ‐ EBUS
• Biopsja igłowa przez ścianę klatki piersiowej
(fluoroskopia, TK)
• Videotorakoskopia ‐ VATS
• Torakotomia
I
N
W
A
Z
Y
J
N
E
BRONCHOSKOPIA WIRTUALNA
- Wysokiej jakości, wtórna trójwymiarowa
(3-D) rekonstrukcja obrazu dróg
oddechowych,
- Tworzenie projekcji – dotychczas
dostępnych w badaniach endoskopowych –
wnętrza narządu mającego światło.
- Pozwala otrzymać porównywalne z
bronchofiberoskopowymi obrazy zamknięcia,
zwężenia i modelowania wnętrza dróg
oddechowych,
- Pozawala na stworzenie projekcji
niemożliwych do uzyskania w
bronchofiberoskopii,
Wirtualna Bronchoskopia
Asano et al, 2002 Journal of Bronchology 9:108–11
NAWIGACJA ELEKTROMAGNETYCZNA
ELEKTROMAGNETYCZNA NAWIGACJA
CT-Scan
DICOM CD
Mapowanie
(planowanie)
radiologiczne
Rejestracja w
rzeczywistym czasie
Navigacja
Biopsja
Leczenie
ELEKTROMAGNETYCZNA NAWIGACJA
ELEKTROMAGNETYCZNA NAWIGACJA
ELEKTROMAGNETYCZNA NAWIGACJA
• 38 – SPN
• Zmiana <30mm
• 36/38 – (94.7%) nawigacja – zmiana zlokalizowana
– Biopsja kleszczykowa 33/38 (86.8%)
– Rozpoznanie 31/38 (81.6%)
• Czas badania 24.9 min
• 28 ‐ “zaznaczone zmiany” ‐ biopsja kleszczykowa 96.4% ‐ rozpoznanie ‐ 89.3%. Asano et al, 2006 Chest 130(2) 559
ELEKTROMAGNETYCZNA NAWIGACJA
• 30 osób
– 1 brak zgody
– 3 brak możliwości uwidocznienia zmiany – rezygnacja z badania
– 17 – rozpoznanie (65%)
•
•
•
•
•
13 – pierwotny rak płuca,
1‐ hyperplazja,
1‐ zmiana przerzutowa,
1‐ sarkoidoza,
1‐ mykobakterioza
Shinagawa N. Chest. 2004;125:1138-1143.
ELEKTROMAGNETYCZNA NAWIGACJA
Możliwości diagnostyczne
ELEKTROMAGNETYCZNA NAWIGACJA
KORZYŚCI
•
Możliwość wirtualnej 3D wizualizacji
drzewa oskrzelowego do 17 generacji
• Przydatność diagnostyczna 70%74%1,2 zmiany obwodowe
• 100% węzły chłonne
• Odma opłucnowa 2‐3%1,2
•
•
•
•
DLA LEKARZA
Naturalna droga i niewielki stopień inwazyjności
Możliwość dotarcia do zmian obwodowych
Możliwość jednoczasowego pozyskania materiału ze zmiany obwodowej i węzłów chłonnych
Krótki czas od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia
1.Gildea, T, et al, AJRCCM 2006; 174: 982-989
2.Wilson, D., et al, JOB Oct 2007; 14(4): 227-232
Dziękuję za uwagę.
CIEŃ OKRĄGŁY PŁUCA
ETIOLOGIA
Zmiana łagodna
• niespecyficzna ziarnina (15‐25%)
• hamartoma (15%)
• ziarnina zapalna (15%):
•
•
•
•
•
Aspergilloza,
Coccidioidomycoza,
Cryptococcoza,
Histoplazmoza,
Gruźlica
• naczyniowa (10%)
• Urazowa (10%)
Gładki, dobrze ograniczony guzek z centralną strefą uwapnienia – obraz typowy dla histoplazmozy
Zmiana złośliwa
• Gruczorakorak – 47%
• Rak płaskonabłonkowy – 22%
• Zmiany przerzutowe – 8%
• Rak niedrobnokomórkowy – 7%
• Rak drobnokomórkow – 4%
Centrale zwapnienia z włóknistymi blaszkami
Złogi wapniowe i tłuszczowe‐
obraz typowy dla hamartoma