Karta obozowa - Up2Excellence Studio Tańca

IX. Uwagi i spostrzeæenia wychowawcy instruktora o dziecku podczas trwania
wypoczynku
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.................................. ..………..………............................................................
(miejscowoúę , data) (podpis wychowawcy instruktora)
X. Oú wiadczenie finansowe Rodziców :
Zobowi¹ zujemy siź do uiszczenia odp³atnoú ci za pobyt dziecka na obozie ustalonej przez
organizatora w wysokoú ci …1500,00… z³ s³ownie ……tysi¹ c pięćset z³otych…...
W wypadku rezygnacji w okresie 14 dni poprzedzaj¹ cych obóz (lub nie zg³oszenia siź dziecka na
obóz) poniesiemy 50% jego kosztów.
..................................... ………..............................................
Organizatorzy:
Stowarzyszenie Pracy Artystycznej
Szczutki 34
86-014 Sicienko
KRS 421683, REGON 341284217
oraz
Up2Excellence Studio Tańca
ul. Chołoniewskiego 34/II/34
85-127 Bydgoszcz
REGON340021349
Karta kwalifikacyjna uczestnika
„WOLF" Summer Intensive Dance Camp 2015
...........................................................................................................................................
(imię i nazwisko - wypełnić drukiem)
I. Informacje organizatora o wypoczynku
(miejscowoúę , data) (podpis rodzica/opiekuna)
XI. Oú wiadczenie rodziców:
Wyraæam zgodź na:
*wyjazd dziecka na wycieczki fakultatywne podczas trwania obozu tanecznego.
*K¹ piele w morzu pod opieką ratownika, w basenie w oú rodku lub podczas wyjúę i wycieczek na
baseny poza oú rodkiem.
…………...............................................................................
(czytelny podpis rodziców lub prawnych opiekunów dziecka)
XII. Deklaracja rodziców
W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu obowi¹ zuj¹ cego na obozie organizowanym przez
Stowarzyszenie Pracy Artystycznej oraz „Up To Excellence" Studio zobowi¹ zujemy siź do odebrania
dziecka z obozu po wczeú niejszym uzgodnieniu z kierownictwem placówki, bez prawa do zwrotu
kosztów!!!
Drastyczne naruszenie regulaminu obozu to miź dzy innymi:
? picie alkoholu (piwo to teæalkohol),
? palenie papierosów,
? odurzanie siź np. narkotyki, kleje, itp.
? samowolne oddalenie siź z obozu,
? agresywny i wulgarny stosunek do kolegów, koleæanek i kadry obozu,
? ú wiadome niszczenie wyposaæenia,
? ³amanie regu³ bycia razem ustalonych przez obozowiczów i kadrź .
…………...............................................................................
(czytelny podpis rodziców lub prawnych opiekunów dziecka)
Obóz: „Wolf" Summer Intensive Dance Camp 2015 obóz rekreacyjno-taneczny
Miejsce: Oúrodek Wypoczynkowy Alga - Sztutowo 2015
ul. Gdañska 47a
82-110 Sztutowo
tel. +48 /55/ 247-83-52
tel. kom. +48 508-570-687
Rodzaj obozu: staůy w budynku (pokoje hotelowe)
II. Wniosek rodziców o skierowanie dziecka na obóz
1. Imię i Nazwisko dziecka ......................................................................................................................
2. Data urodzenia .................................................... PESEL: ……………………………………………………………………………………
Ubezp.: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
3. Adres zamieszkania ………....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
4. Nazwa i adres szkoły………………………………….....……………………………………….…klasa…………………………….
5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
tel. Dom ............................ praca ........................ komórkowy ….............................. inny
......................
6. Oświadczenie Rodziców:
? Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w
zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka oraz organizacji wypoczynku.
? Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku wymienionego w pkt. II uczestnika wypoczynku
(zdjęć, filmów i innych materiałów powstałych w trakcie wypoczynku) do celów dokumentacyjnych i
informacyjnych przez Stowarzyszenie Pracy Artystycznej oraz „Up To Excellence" Studio. Niniejsza
zgoda nie jest ograniczona czasowo ani terytorialnie.
..................................... ………......................................
(miejscowość, data) (podpis rodzica/opiekuna)
KARTA ZDROWIA DZIECKA
III. Informacje rodziców o stanie zdrowia dziecka (kadry pedagogicznej i służby zdrowia)
1.Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................... Grupa krwi ..............
2. Przebyte choroby (podać w którym roku życia) odra ...................... ospa wietrzna .......................... różyczka
.................... świnka …................. szkarlatyna ........................... WZW ................................... choroby nerek
(jakie) ................. choroby reumatyczne ................ astma ........... padaczka ...............
inne (podać trwające choroby przewlekle)………………………………………………...........................................
................................................................................................................................................................
3. U dziecka występują*: drgawki, utrata przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, bóle głowy, lęki
nocne, trudności w zasypianiu, moczenie, bóle brzucha, krwawienie
z nosa, angina, duszności bóle stawów, wymioty, inne ………................................................................
...............................................................................................................................................................
4a. Czy w ostatnim roku przyjmowałeś anatoksynę tężcową jeśli tak, to kiedy?
.................................................................................................................................................................
4b. Czy w ostatnim roku przyjmowałeś anatoksynę przeciwtężcową jeśli tak, to kiedy?
.................................................................................................................................................................
5. Czy dziecko w ostatnim roku przebywało w szpitalu jeśli trak, podać przyczynę
i kiedy .....................................................................................................................................................
6. Dziecko jest uczulone na ....................................................................................................................
7. Dziecko winno stale nosić okulary, aparat ortodontyczny, inne ......................................................*
8. Jazdę samochodem znosi dobrze/źle*
9. Inne informacje zdrowotne ................................................................................................................
10. Dziecko na stałe zażywa leki (podać nazwę leku i zalecone dawkowanie) ................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
11. Dziecko ze względów zdrowotnych nie spożywa następujących produktów: .................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
12. Istnieją orzeczone przez Sąd ograniczenia prawne kontaktu dziecka z …..…….......…. i wobec tego do
wiadomości organizatora obozu załączam kopię stosownego orzeczenia*
* niepotrzebne skreślić
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje
oraz wyrażamy zgodę na udzielanie kadrze obozu wszelkich informacji o stanie zdrowia dziecka.
Stwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane nam informacje o dziecku które mogą pomóc organizatorowi w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialność za skutki
znanych nam, a nie ujawnionych chorób dziecka. Przyjmujemy do wiadomości, że dziecko, bez zgody i
kontroli opieki medycznej, podczas pobytu nie może posiadać ani zażywać żadnych leków.
Jednocześnie znany mi jest wymóg posiadania przez dziecko aktualnej karty zdrowia sportowca (brak karty
uniemożliwia uczestnictwo w zajęciach taneczno-sportowych). Oświadczam także, że zapoznałem/łam* się z
regulaminem obozu i akceptuje wszystkie jego warunki.
........................................................ …..………...............................................
(miejscowość, data) (podpis rodzica/opiekuna)
IV Informacje o szczepieniach
(lub przedstawienie ksi¹æeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)
Wzrost .................... cm, waga ............... kg, grupa dyspanseryjna .......................................................
Szczepienia ochronne (podaę rok): ospa ............... , błonica ............... , BCG ........................................
Dur ................. , wzw ................... , polio ( typ) .................... inne .........................................................
Stan czystości skóry .................................................... włosów ..............................................................
.................................. …………..………..………....................................................
(miejscowość, data) (podpis lekarza, lub rodzica/opiekuna)
V Informacje wychowawcy klasy o dziecku (w przypadku braku możliwości uzyskania
opinii wychowawcy klasy - wype³nia rodzic lub opiekun)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................. ..………..………...............................................
(miejscowość, data) (podpis wychowawcy lub rodzica/ opiekuna)
VI. Decyzja o przyjź ciu na obóz/kwalifikacji uczestnika
Postanowiono:
1) Przyjąć dziecko na obóz
2) Odmówić przyjęcia dziecka na obóz ze względu.......................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
(miejscowość, data) (podpis)
VII. Potwierdzenie pobytu na obozie/kolonii
Kierownik obozu potwierdza, że dziecko wzięło udział w całym obozie/kolonii *
Dziecko opuú ci³o obóz/koloniź w terminie wczeú niejszym* w dniu ...................................................
przebywając na nim ............. dni z powodu ..............................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................. ..………..………...............................................
(miejscowość, data) (podpis kierownika obozu)
VIII. Informacje o udzielonej w trakcie obozu pomocy lekarskiej, o stanie zdrowia
dziecka w czasie trwania wypoczynku (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu
itp.)
Zachorowania, urazy, leczenie ................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji
dziecka
....................................................................... ………………………..……..………........................................
(miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej