KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
I INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Nazwa imprezy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Miejsce imprezy: Stanica Wodna PTTK ALBATROS Sokole Kuźnica
3. Termin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK:
1. Imię i nazwisko uczestnika: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Data i miejsce urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3.PESEL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.Nr paszportu* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Adres do korespondencji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Adres zameldowania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Adres rodziców/opiekunów w czasie pobytu dziecka na obozie:
....................................................................
8. Nazwa i adres szkoły: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasa: . . . . . . . . .
9. Imię i nazwisko matki/opiekuna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Imię i nazwisko ojca/opiekuna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Tel kontaktowy w trakcie obozu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* w przypadku wyjazdu za granicę
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na wyżej wymieniony obóz, a także jego udział we
wszystkich zajęciach przewidzianych w programie imprezy.
Przyjmuję do wiadomości i w pełni akceptuję, że:
- Uczestnik zobowiązany jest do przestrzegania regulaminu obozu i stosować się do poleceń
instruktorów/wychowawców,
- Organizator nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy wartościowe i cenne, które Uczestnik
powinien przekaże do depozytu instruktorom/wychowawcom,
- jeżeli Organizator stwierdzi u Uczestnika posiadanie, spożywanie i używanie alkoholu, tytoniu,
narkotyków lub środków odurzających, ma prawo do wydalenia Uczestnika z obozu na koszt
Rodziców/Opiekunów; w takich przypadkach Organizator nie zwraca kwoty za niewykorzystany
pobyt na obozie,
- za szkody materialne wyrządzone przez dziecko odpowiedzialność cywilno-prawną przyjmują
Rodzice/Opiekunowie,
- podane przeze mnie dane są prawdziwe,
- niniejsze warunki stanowią integralną część umowy zawartej z Art Max Hanna Karolewska,
................................................
Miejscowość data podpis rodzica/opiekuna
III. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH i przebytych chorobach zakaźnych
(na podstawie książeczki zdrowia)
....................................................................
....................................................................
....................................................................
Podpis pielęgniarki/lekarza lub rodzica/opiekuna
Jeżeli istnieje taka możliwość, prosimy o kserokopię karty szczepień
IV. INFORMACJE RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Choroby przewlekłe lub inne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................
....................................................................
....................................................................
2. Uczulenia na pokarmy, leki (objawy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3. Dziecko przyjmuje stale leki, (nazwa leku, dawka): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Dziecko znosi dobrze/źle* jazdę autokarem
5. Dziecko nosi: okulary . . . . . . . . . . . . . aparat ortodontyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
6. Inne ważne informacje o zdrowiu dziecka: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................
....................................................................
....................................................................
Stwierdzam, że podałam/podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które
mogą pomóc mu w zapewnieniu pełnej opieki podczas
imprezy. Zgadzam się na podawanie leków, leczenie szpitalne, niezbędne zabiegi
diagnostyczne i operacje w razie zagrożenia zdrowia lub
życia dziecka.
* właściwe zakreślić
................................................
Miejscowość data podpis rodzica/opiekuna
INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy wypełnia
rodzic/opiekun)
....................................................................
....................................................................
....................................................................
................................................
Miejscowość data podpis wychowawcy
INFORMACJA O POBYCIE I STANIE ZDROWIA DZIECKA NA OBOZIE
....................................................................
....................................................................
....................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV karty
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
................................................
Miejscowość data podpis kier. lub instr/wychowawcy