Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Częstochowie

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
im. Najświętszej Maryi Panny
42-200 Częstochowa, ul. Bialska 104/118
tel. sekretariat 34-367-31-04, fax: 34-365-17-56; www.szpitalparkitka.com.pl
Załącznik nr 12 UWAGA! Kartę należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. KARTA ZGŁOSZENIA NA KURS SPECJALISTYCZNY DLA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH: Resuscytacja krążeniowo-oddechowa nr 01/11 (decyzja CKPPiP nr 74/12)
1. 2. 3. 4. 5. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………. Nazwisko rodowe: …………………………………………………………………………………………………………………… Imiona rodziców: ……………………………………………………………………………………………………………….……. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................... PESEL
6. Adres zameldowania: kod _ _ ‐ _ _ _ ……………………………………………………………………………………... ….................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania, powiat/ gmina*, województwo) 7. Adres do korespondencji: kod _ _ ‐ _ _ _ ……………………………………………………………………………….. ...................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania, powiat/ gmina*, województwo) 8. Numer telefonu: domowy: ……..……………………………… służbowy: ……..…………………………………….. adres mailowy: …………………………………………………………………… fax.: ………………………………………… 9. Numer i rok wydania prawa wykonywania zawodu: ……………………………………………………………….. 10. Numer rejestru pielęgniarek/położnych ....................................................................................... 11. Rok uzyskania dyplomu pielęgniarki/położnej ............................................................................ 12. Rodzaj ukończonej szkoły ............................................................................................................. 13. Nazwa i adres zakładu pracy ........................................................................................................ ............................................................................................................................NIP..................... 14. Zajmowane stanowisko............................................................... Staż pracy ogólny.............. lat. Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na zbieranie, przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji procesu kształcenia podyplomowego (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883). ........................................................ ........................................................ Miejscowość, data Podpis zgłaszającego Wypełniony formularz zgłoszenia proszę przedłożyć osobiście w pok. 3.14a lub przesłać listownie, na adres: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Najświętszej Maryi Panny Ośrodek Marketingu i Szkoleń ul. Bialska 104/118, 42‐200 Częstochowa Ośrodek Marketingu i Szkoleń
tel. 34 367-36-29, 34 367-36-25
mail: [email protected],
www.szpitalparkitka.com.pl