Wniosek o wyrażenie zgody na wejście w teren

Inwestor
Czerwionka – Leszczyny, dn.............................
................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa
.................................................................................
adres do korespondencji
.................................................................................
telefon
Urząd Gminy i Miasta
Czerwionka – Leszczyny
Wydział Mienia i Geodezji
ul. Parkowa 9
44-230 Czerwionka – Leszczyny
Wniosek
o wyrażenie zgody na wejście w teren
Proszę o wyrażenie zgody na wejście w teren i czasowe zajęcie nieruchomości
stanowiących
własność
Gminy
i
Miasta
Czerwionka
–
Leszczyny
położonych
w ............................... przy ulicy ................................... oznaczonych w ewidencji gruntów
jako działki nr .........................................................................................................................
................................................................................................................................................
obręb ................................... celem .......................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
przy wykorzystaniu następujących technik budowlanych ......................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
Kserokopia aktualnej mapy zasadniczej z zaznaczonym przebiegiem planowanej inwestycji
Kserokopia aktualnej mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem planowanej inwestycji
Kserokopia aktualnego wypisu z ewidencji gruntów dla przedmiotowych nieruchomości
W przypadku występowania jako pełnomocnik INWESTORA – odpowiednie pełnomocnictwo do
występowania w jego imieniu + dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł.
5. ..............................................