Wniosek o wykonanie przyłącza lub włączenia do sieci wodociągowej.
Transkrypt
Wniosek o wykonanie przyłącza lub włączenia do sieci wodociągowej.
Czerwionka–Leszczyny, dnia ............................ ........................................................ ........................................................ nazwisko i imię /firma/ ........................................................ kod, miejscowość ........................................................ ulica, nr domu ........................................................ nr telefonu PWiK Czerwionka–Leszczyny Sp. z o.o. 44-230 Czerwionka–Leszczyny ul. Nowy Dwór 20 Proszę o wykonanie przyłącza wodociągowego do budynku mieszkalnego / działki budowlanej,* włączenia (wcinki) * do sieci wodociągowej w . ................................................... przy ul. ....................................................... (nr działki ...........................) zgodnie z załączonym projektem budowlanym. Jednocześnie proszę o wykonanie inwentaryzacji powykonawczej przedmiotowego przyłącza.* Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na posadowienie na mojej nieruchomości przyłącza wodociągowego wg. projektu budowlanego, o którym mowa wyżej a nadto oświadczam, że zrzekam się z tego tytułu wszelkich roszczeń względem PWiK Czerwionka-Leszczyny Sp. z o.o. .................................................... podpis * niepotrzebne skreślić Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz.U. z 2016, poz. 922) informujemy, iż: - administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. z siedzibą w Czerwionce-Leszczynach (44-230), ul. Nowy Dwór 20, - Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji wniosku, wykonania usługi i wystawienia faktury i nie będą udostępniane innym podmiotom, - posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, - podanie Spółce danych osobowych jest dobrowolne.