Formularz „Zestawienie kosztów zamówienia“ – Część I

Projekt: Rozbudowa i przebudowa budynku szkoły na fili Domu Pomocy Społecznej „Na
Przedwio niu” jest współfinansowany przez Uni Europejsk z Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007
– 2013.
Nr sprawy: RZP-II-WI/23/DZP-1/2012
Zał cznik Nr 4 do SIWZ
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZAMÓWIENIA
Cz
I – Wyposa enie łazienek
dotyczy: Dostawy wyposa enia łazienek oraz pralni dla Domu Pomocy Społecznej w ramach zadania
inwestycyjnego pn. Rozbudowa i przebudowa budynku szkoły na fili Domu Pomocy
Społecznej „Na Przedwio niu”.
Lp.
Wyszczególnienie
Jedn.
miary
1
2
3
4
szt
6
szt
37
szt
4
Ilo
Cena jedn.
netto PLN
5
Warto netto Stawka
PLN
podatku
(kol. 4 x 5)
VAT
6
7
Dozownik mydła łokciowy
1
- obudowa wykonana ze stali nierdzewnej
szczotkowanej lub satynowanej,
- przycisk w przedniej cz ci dyspensera,
- montowany na cianie,
- pojemno 500ml,
- mydło uzupełniane z kanistra;
Dr
2
ek zasłony prysznicowej
- z poliamidu, o rednicy: 33 mm, z rdzeniem
stalowym nierdzewnym,
- k towy,
- wymiary: 90cm x 90cm,
- wraz z wieszakami / kółkami do zasłony,
- kolor biały.
Lustro
3
- wymiary: 90cm x 180cm (+/- 5cm),
- montowane na klej do ciany.
Miejsce i data __________________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na podstawie odpisu
z wła ciwego rejestru albo pełnomocnictwa)
1/3
Nr sprawy: RZP-II-WI/23/DZP-1/2012
Zał cznik Nr 4 do SIWZ
Mata antypo lizgowa
4
- wykonana z PCV,
- jednoelementowa,
- do kabiny prysznicowej,
- wymiary: 60cm x 60cm (+/- 7cm),
- kolor: transparentny niebieski.
szt
35
szt
73
szt
51
szt
56
szt
81
szt
87
Podajnik na mydło
5
- wykonany ze stali nierdzewnej szczotkowanej
lub satynowanej,
- montowany na cianie,
- pojemno : 500 ml,
- mydło uzupełniane z kanistra,
Podajnik na r czniki papierowe
6
- wykonany ze stali nierdzewnej szczotkowanej
lub satynowanej,
- mocowany do ciany,
- pojemno do 500 listków r czników
składanych,
- zamykany na kluczyk,
- wizjer informuj cy o ilo ci r czników.
Pojemnik na papier toaletowy
7
- wykonany ze stali nierdzewnej szczotkowanej
lub satynowanej,
- montowany na cianie,
- kształt okr gły,
- wymiary rolki: do 23 cm,
- wizjer informuj cy o ilo ci papieru w pojemniku,
- zawiasy niewidoczne,
- zamykany na kluczyk,
- zabezpieczenie zamkiem,
- zamek zlicowany z powierzchni urz dzenia.
Szafka wisz ca na przybory i rodki higieny
8
- korpus wykonany z płyty wiórowej dwustronnie
laminowanej o grubo ci 16 mm,
- fronty wykonane z płyty MDF dwustronnie
laminowanej o grubo ci 19 mm,
- kolor biały,
- dwie półki.
- wymiary szafki: 30cm x 20 cm x 60 cm (+/2cm).
Wieszak na r czniki
9
- wykonany ze stali nierdzewnej szczotkowanej
lub satynowanej,
- montowany na cianie - po 2 zawieszki,
- montowany do ciany za pomoc kołka
rozporowego.
Miejsce i data __________________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na podstawie odpisu
z wła ciwego rejestru albo pełnomocnictwa)
2/3
Nr sprawy: RZP-II-WI/23/DZP-1/2012
Zał cznik Nr 4 do SIWZ
Zasłona prysznicowa
10
- tekstylna
- wykonana z materiału impregnowanego,
nieprzepuszczalnego dla wody, 100% poliester,
- dolny brzeg obci ony ołowian nitk ,
- wzmocniona na brzegach,
- z oczkami ze stali nierdzewnej,
- wymiary: 230cm x 200cm (+/- 5 cm),
- nieprzezroczysta, w kolorowe wzory.
kpl
37
RAZEM NETTO
………..……………………………………
KWOTA PODATKU VAT
…………...…………………………………
RAZEM BRUTTO
……………………………………………...
Miejsce i data __________________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na podstawie odpisu
z wła ciwego rejestru albo pełnomocnictwa)
3/3