docW N I O S E K
download 
Reklamacja Transkrypt
W N I O S E K
...................................................................... .................................., dnia .............................. ...................................................................... Adres ............................................................ ....................................................................... Numer telefonu ............................................. Starostwo Powiatowe w Łodzi ul. Sienkiewicza 3 90-113 Łódź WNIOSEK o wyrażenie zgody na pozyskanie drewna niezgodnie z uproszczonym planem urządzania lasu w przypadkach losowych w lasach niestanowiących własności Skarbu Państwa w oparciu o zapisy art. 23 ust. 4 Ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach (tj. Dz.U. z 2015r. poz. 2100) Wnoszę o wyrażenie zgody na pozyskiwanie drewna niezgodnie z uproszczonym planem urządzania lasu w lesie stanowiącym moją własność, rosnącym na działce nr ………….. w miejscowości ……………………......…..gmina…………………………... Drewno zamierzam pozyskać z obszaru ….............. ha, w ilości …............... m2 drewna, w tym …………………, ilość ……… ( nazwa drzewa) …………………, ilość ……… ( nazwa drzewa) …………………, ilość ……… ( nazwa drzewa) Powodem mojego wystąpienia o wyrażenie zgody na pozyskanie drewna niezgodnie z uproszczonym planem urządzenia lasu, jest następujący przypadek losowy …............................................................... …................................................................................................................................................................. …................................................................................................................................................................. …................................................................................................................................................................. …................................................................................................................................................................. Jednocześnie zobowiązuję się, do powiadomienia leśniczego o terminie wyrębu celem ocechowania i wystawienia świadectwa legalności pozyskanego drewna oraz do dokonania ponownego wprowadzania roślinności leśnej (upraw leśnych), w okresie 5 lat od daty usunięcia drzewostanu. Załączniki: 1. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej za decyzję w wysokości 10 zł uiszczone na numer konta GETIN Bank S.A. 08 1560 0013 2025 0305 5133 0016 2. Szkic wskazujący na liczbę /ilość usuniętych drzew ........................................................... (podpis uprawnionego)
