Wzór wniosku do wypełnienia pdf

……………….. dnia………………..
WNIOSEK
do Nadleśniczego Nadleśnictwa Łosie
Ja……………………….…….……..…………….zam. ………………………………...……tel………………….
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
właściciel / współwłaściciel / zarządca* lasu na działce ew. nr ……………………(oddział, podod. nr…….…..)
o powierzchni ……………..ha, położonego na terenie wsi ...........................................gmina…………………….
proszę o:
1)*
a) Ustalenie zadań z zakresu gospodarki leśnej w celu zapewnienia powszechnej ochrony lasu,
prowadzenia prawidłowej gospodarki leśnej oraz utrzymania lasu i zapewnienia ciągłości jego użytkowania na
w/w działce/działkach/. Zaznaczam, że brak jest uproszczonego planu urządzania lasu.
b) Ocechowanie drewna po ścince i wydanie świadectwa legalności pozyskania drewna.
2)*
a) Ocechowanie drewna i wydanie świadectwa legalności pozyskania drewna.
b) Wyciąg z uproszczonego planu urządzania lasu dla w/w działki leśnej określa rozmiar wyrębu w
ilości …………….m3/10 lat
Jednocześnie świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 KK – w
trybie art. 75 § 2 K.P.A), oświadczam, że wskazane drewno i las stanowią moją własność, współwłasność,
zarząd* (w przypadku współwłasności załączam pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli).
………………………………
Seria i nr dowodu osobistego
……………………………
Podpis
Oświadczenie
Niżej wymieniony/wymienieni wyrażam(y) zgodę na pozyskanie drewna przez ………………………………….
Zamieszkałego……………………………….........………………..z działki leśnej nr……………………………,
stanowiącej naszą współwłasność.
Nazwisko i imię, adres
Seria i nr dowodu osobistego
Własnoręczny podpis
współwłaściciela lasu
1…………………………………………
………………………………………….
……………………………………..
2………………………………………….
……………………………………………
…………………………………….
3…………………………………………..
……………………………………………
…………………………………….
4…………………………………………..
……………………………………………
……………………………………..
Wpłynęło dnia……………….........
* niepotrzebne skreślić
………………………………………
Podpis pracownika N-ctwa