docsprawozdanie z funkcjonownia rodziny zastępczej zawodowej
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sprawozdanie z funkcjonownia rodziny zastępczej zawodowej
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W BUSKU – ZDROJU SPRAWOZDANIE Z FUNKCJONOWNIA RODZINY ZASTĘPCZEJ ZAWODOWEJ ZA MIESIĄC ……………………………….. 1. Dane rodziny zastępczej Dane osobowe rodziców zastępczych Matka Ojciec Nazwisko Imię/Imiona Dane osobowe dziecka przebywającego w pieczy zastępczej Nazwisko Imię/Imiona Data urodzenia Nazwisko Imię/Imiona 1 Data urodzenia Nazwisko Imię/Imiona Data urodzenia Nazwisko Imię/Imiona Data urodzenia Nazwisko Imię/Imiona Data urodzenia 2 SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE NA TEMAT DZIECI UMIESZCZONYCH W RODZINIE ZASTĘPCZEJ Nazwisko i imię dziecka Sytuacja zdrowotna dziecka ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Informacje o przebiegu nauki dziecka a) szkoła i klasa do której uczęszcza ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... b) osiągnięcia wyniki w nauce ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... 3 c) trudności w nauce ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... d) trudności wychowawcze w szkole ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... Inne uwagi o dziecku (np. szczególne zainteresowania osiągnięcia marzenia cechy charakteru) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Relacje dziecka z członkami rodziny ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... 4 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kontakty dziecka z rodziną biologiczną lub innymi członkami rodziny biologicznej ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trudności wychowawcze zgłaszane przez rodzinę zastępczą. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 5 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Działania mające na celu przezwyciężenie występujących trudności wychowawczych. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……….................... Podpis rodziny zastępczej 6 Nazwisko Imię Sytuacja zdrowotna dziecka. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Informacje o przebiegu nauki dziecka a) szkoła i klasa do której uczęszcza ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... b) osiągnięcia wyniki w nauce ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... c) trudności w nauce 7 ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... d) trudności wychowawcze w szkole ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... Inne uwagi o dziecku (np. szczególne zainteresowania osiągnięcia marzenia cechy charakteru) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 8 Relacje dziecka z członkami rodziny ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kontakty dziecka z rodziną biologiczną lub innymi członkami rodziny ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trudności wychowawcze zgłaszane przez rodzinę zastępczą. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 9 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Działania mające na celu przezwyciężenie występujących trudności wychowawczych. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……….................... Podpis rodziny zastępczej 10 Nazwisko Imię Sytuacja zdrowotna dziecka. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Informacje o przebiegu nauki dziecka a) szkoła i klasa do której uczęszcza ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... b) osiągnięcia wyniki w nauce ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... c) trudności w nauce 11 ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... d) trudności wychowawcze w szkole ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... Inne uwagi o dziecku (np. szczególne zainteresowania osiągnięcia marzenia cechy charakteru) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 12 Relacje dziecka z członkami rodziny ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kontakty dziecka z rodziną biologiczną lub innymi członkami rodziny ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trudności wychowawcze zgłaszane przez rodzinę zastępczą. 13 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Działania mające na celu przezwyciężenie występujących trudności wychowawczych.. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……….................... Podpis rodziny zastępczej 14 Nazwisko Imię Sytuacja zdrowotna dziecka. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Informacje o przebiegu nauki dziecka a) szkoła i klasa do której uczęszcza ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... b) osiągnięcia wyniki w nauce ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... 15 c) trudności w nauce ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... d) trudności wychowawcze w szkole ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... Inne uwagi o dziecku (np. szczególne zainteresowania osiągnięcia marzenia cechy charakteru) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 16 Relacje dziecka z członkami rodziny zastępczej ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kontakty dziecka z rodziną biologiczną lub innymi członkami rodziny ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trudności wychowawcze zgłaszane przez rodzinę zastępczą. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 17 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Działania mające na celu przezwyciężenie występujących trudności. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……….................... Podpis rodziny zastępczej 18 Nazwisko Imię Sytuacja zdrowotna dziecka. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Informacje o przebiegu nauki dziecka a) szkoła i klasa do której uczęszcza ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... b) osiągnięcia wyniki w nauce ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... c) trudności w nauce 19 ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... d) trudności wychowawcze w szkole ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... Inne uwagi o dziecku (np. szczególne zainteresowania osiągnięcia marzenia cechy charakteru) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 20 Relacje dziecka z członkami rodziny ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kontakty dziecka z rodziną biologiczną lub innymi członkami rodziny ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trudności wychowawcze zgłaszane przez rodzinę zastępczą. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 21 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Działania mające na celu przezwyciężenie występujących trudności. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……….................... Podpis rodziny zastępczej 22
