WNIOSEK do Komisji Etycznej Uniwersytetu im Adama Mickiewicza

(Wypełnia Komisja Etyczna)
Data wniosku ____________________
Nr akt __________________________
______________________________________
Pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej UAM
w której zatrudniony jest wnioskodawca
WNIOSEK
do Komisji Etycznej Uniwersytetu im Adama Mickiewicza w Poznaniu
ds. badań naukowych prowadzonych z udziałem ludzi
w sprawie wyrażenia opinii o projekcie badawczym / badaniu naukowym
1. Kierownik projektu badawczego (wnioskodawca) oraz członkowie zespołu badawczego
(podać tytuł, stopień naukowy, imię, nazwisko, specjalizację, oraz miejsce zatrudnienia)
WNIOSKODAWCA:
ZESPÓŁ:
2. Tytuł projektu badawczego / badania naukowego
3. Proponowany termin rozpoczęcia i zakończenia projektu badawczego / badania naukowego
4. Merytoryczny opis oraz uzasadnienie badania naukowego oparte na przeglądzie
najnowszych prac naukowych (maks. 5 stron standardowego maszynopisu w języku
polskim)
5. Cel badania naukowego (maks. 200 wyrazów)
6. Opis metody badawczej (maks. 300 wyrazów)
7. Szczegółowy opis procedury badawczej ze wskazaniem potencjalnych elementów ryzyka
(maks. 4 strony standardowego maszynopisu w języku polskim)
8. Grupa badawcza
8.1. Opis grupy badawczej
8.2. Sposób doboru grupy badawczej: kryteria włączenia
8.3. Sposób doboru grupy badawczej: kryteria wyłączenia
8.4. Przewidywana liczebność grupy badawczej (z uzasadnieniem)
8.5. Uzasadnienie dla istnienia grupy lub grup kontrolnych (jeżeli dotyczy)
8.6. Płatności i nagrody dla uczestników badania naukowego (jeżeli dotyczy)
9. Zasady rekrutacji grupy badawczej (należy załączyć wzór kwestionariusza i/lub informację
(ogłoszenie), na podstawie których dokonuje się rekrutacji)
10. Źródła finansowania badania naukowego (jeżeli dotyczy)
11.Aspekty etyczno-prawne projektu badawczego / badania naukowego:
11.1. Informacja dla potencjalnych uczestników badania naukowego (załącznik)
11.2. Formularz dobrowolnej i świadomej zgody uczestników badania naukowego lub ich
prawnych opiekunów / przedstawicieli (załącznik), sposób uzyskiwania zgody.
11.3. Określenie korzyści i ryzyka związanych z realizacją projektu badawczego / badania
naukowego
11.3.1. Przewidywane korzyści płynące z realizacji projektu badawczego /badania
naukowego oraz otrzymanych wyników
11.3.2. Przewidywane ryzyko związane z udziałem w projekcie badawczym / badaniu
naukowym (włączając odniesienie do prac naukowych oraz określenie sposobu
postępowania w sytuacji zagrożenia bezpieczeństwa uczestników badania naukowego)
11.4. Ubezpieczenie uczestników badania naukowego i rekompensaty na pokrycie
potencjalnych szkód powstałych w związku z realizacją tego badania (jeżeli dotyczy)
11.5. Przewidywany sposób anonimizowania uzyskanych danych (w szczególności danych
osobowych uczestników badania naukowego)
11.6. Przewidywany sposób przechowywania danych
11.7. Przewidywany sposób udostępniania wyników projektu badawczego / badania
naukowego
12.Bibliografia (wskazać najważniejsze pozycje literatury związane z projektem badawczym /
badaniem naukowym oraz oceną ryzyka uczestników badania)
Pozostałe załączniki:
1. Oświadczenie o wcześniejszych i/lub równoległych wnioskach dotyczących projektu
badawczego, złożonych do oceny lub akceptacji oraz informacje o decyzjach jakie zostały
wydane
______________________________
podpis wnioskodawcy