Placówki medyczne

A N K I E T A d o t . R e a l i z a c j i Ś w i a d c z e ń M e d yc z n yc h d l a K l i e n t ó w
E u r o p As s i s t a n c e P o l s k a S p . z o . o .
NAZWA
Adres
(ulica, miejscowość, miasto)
Dyrektor/Właściciel
Bezpośredni kontakt
Główny nr telefonu
Nr telefonu czynny 24h
Fax:
email:
Strona www:
Godziny otwarcia placówki:
Osoba kontaktowa dla EAP:
Tel:
Nr konta bankowego:
Nazwa i adres banku:
Nr NIP:
Zakres świadczonych usług specjalistów w placówce ( proszę zaznaczyć)
Alergolog

Internista


Psychiatra
Chirurg

Kardiolog

Psycholog

Chirurg dziecięcy

Laryngolog

Rehabilitacja Medyczna

Chirurg Plastyczny

Medycyna Rodzinna

Reumatolog
Stomatolog


Neurochirurg

Medycyna Pracy


Dermatolog

Medycyna Sportowa

Urolog

Endokrynolog

Neurolog

Onkolog

Gastrolog

Okulista

Otolaryngolog

Ginekolog

Ortopeda

Inne…

Hematolog

Pediatra
Usługi diagnostyczne świadczone w Placówce

Gabinet Zabiegowy

Pracownia EKG

Pracownia Endoskopii

Pracownia RTG

Pracownia USG

Pracownia RM

Pracownia Prób
Wysiłkowych

Pracownia Tomografii
Komputerowej

Inne……
Wizyty domowe
Internistyczne
Pediatryczne
Usługi pielęgniarskie
Dzień
Noc/Święto
UWAGI
Europ Assistance Polska Sp z o.o. • Dział Operacyjny • Zespół Rozwoju Sieci
ul. Wołoska 5, budynek TAURUS, 02-675 Warszaw • Tel. : (+48) 22 205 50 09 lub 10 • Fax : (+48) 22 205 50 11
[email protected]
www.europ-assistance.pl
Wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod
numerem KRS: 0000034499 Numer NIP: 525-10-32-299 Kapitał zakładowy: 3 000 000 PLN
Współpraca z NFZ


Tak

Nie
ND

Usług
komercyjnych
POZ

…………….
Rehabilitacja
Wizyty specjalistyczne


…………….
…………….
Czas oczekiwania na świadczenie w ramach:
NFZ

………….



…………
………….
Tryb leczenia w Placówce


Stacjonarny

Ambulatoryjny
Dzienny

Domowy
Grupy wiekowe Pacjentów, leczonych w Placówce


0–1

1 – 12

1 12-18
>18
Z jakimi lekarzami/ placówkami/ instytucjami współpracuje Placówka?

Lekarz
(specjalizacja)
……………………………………………………….

Placówka
…………………………………………………

ND…
Zakres usług rehabilitacyjnych świadczonych w Placówce


Kinezyterapia
Fizjoterapia

Zajęcia Indywidualne

Zajęcia grupowe

Ćwiczenia na przyrządach

Wyciągi lecznicze

Inne
…………………………

Magnetoterapia

Terapia falami uderzeniowymi

Laseroterapia

Sekwencyjny masaż uciskowy

Ultradźwięki

Hydroterapia

Balneoterapia

Krioterapia

Elektroterapia

Inne………

Masaż

Tak

Nie

Rehabilitacja
domowa

Tak

Nie
Jeżeli tak, podać jaki obszar obejmuje………………………………………….
Metody fizjoterapeutyczne stosowane w Placówce

PNF

Osteopatia

NDT- Bobath dla dorosłych

McKenzie

Rehabilitacja Sportowa

NDT- Bobath dla dzieci
Europ Assistance Polska Sp z o.o. • Dział Operacyjny • Zespół Rozwoju Sieci
ul. Wołoska 5, budynek TAURUS, 02-675 Warszaw • Tel. : (+48) 22 205 50 09 lub 10 • Fax : (+48) 22 205 50 11
[email protected]
www.europ-assistance.pl
Wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod
numerem KRS: 0000034499 Numer NIP: 525-10-32-299 Kapitał zakładowy: 3 000 000 PLN

Terapia tkanek
miękkich

Metoda SET

Metoda Vojty

Neuromobilizacja

Urazy Czaszkowo Mózgowe

Urazy Rdzenie Kręgowego

Kinesiology Taping

Spastyczność


Terapia Manualna wg
Czy Placówka ma doświadczenie w leczeniu/ rehabilitacji Pacjentów:
po urazach rdzenia kręgowego, poruszających się na wózkach inwalidzkich?
po amputacjach kończyn (np. przygotowanie kikuta do zaprotezowania, nauka
chodu z protezą)?
po urazach czaszkowo – mózgowych?

Tak

Nie

Tak
Nie

Tak


objętych respiratoterapią?

Tak

Nie
Nie
W leczeniu/rehabilitacji jakich schorzeń Placówka specjalizuje się szczególnie
(np. udary, urazy kręgosłupa, dysfunkcje narządu ruchu, itp.)
Dotyczy pacjentów korzystających z usług rehabilitacyjnych:
Jaki procent obsługiwanych w Placówce Pacjentów stanowią dzieci, a jaki dorośli?


Dzieci ……...%
%
Dorośli ………%
Jaki procent Pacjentów to osoby po wypadkach komunikacyjnych (na 100% Pacjentów)?
……………………………………….. %
Czy Placówka jest dostosowana do potrzeb Osób Niepełnosprawnych?

TAK

1 NIE
Czy Placówka współpracuje z firmą zapewniającą transport Osób Niepełnosprawnych?

TAK

1 NIE
Jeśli tak, proszę podać nazwę :
DO ANKIETY, PROSIMY DOŁĄCZYĆ CENNIK USŁUG
PAŃSTWA PLACÓWKI
Uprzejmie dziękujemy za wypełnienie i odesłanie ankiety
Europ Assistance Polska Sp. z o. o.
Europ Assistance Polska Sp z o.o. • Dział Operacyjny • Zespół Rozwoju Sieci
ul. Wołoska 5, budynek TAURUS, 02-675 Warszaw • Tel. : (+48) 22 205 50 09 lub 10 • Fax : (+48) 22 205 50 11
[email protected]
www.europ-assistance.pl
Wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod
numerem KRS: 0000034499 Numer NIP: 525-10-32-299 Kapitał zakładowy: 3 000 000 PLN