Formularz dla placówek medycznych

ANKI ETA DO T. REALI ZACJ I ŚWI ADCZEŃ M EDYCZNYCH DL A KLI ENTÓ W
EURO P ASSI STANCE PO LSKA SP. Z O .O.
NAZWA
Adres
(ulica, miejscowość, miasto)
Główny nr telefonu:
Nr telefonu czynny 24h
Fax:
email:
Godziny otwarcia placówki:
Osoba kontaktowa dla EAP:
Tel:
Zakres świadczonych usług specjalistów w placówce ( proszę zaznaczyć)
q
Alergolog
q
Internista
q
Psychiatra
q
Chirurg
q
Kardiolog
q
Psycholog
q
Chirurg dziecięcy
q
Laryngolog
q
Rehabilitacja Medyczna
q
Chirurg Plastyczny
q
Medycyna Rodzinna
q
Reumatolog
q
Neurochirurg
q
Medycyna Pracy
q
Stomatolog
q
Dermatolog
q
Medycyna Sportowa
q
Urolog
q
Endokrynolog
q
Neurolog
q
Onkolog
q
Gastrolog
q
Okulista
q
Otolaryngolog
q
Ginekolog
q
Ortopeda
q
Inne…
q
Pediatra
q
Hematolog
Wizyty domowe
Internistyczne
Pediatryczne
Usługi pielęgniarskie
Dzień
Noc/Święto
UWAGI
DO ANKIETY, PROSIMY DOŁĄCZYĆ CENNIK USŁUG
PAŃSTWA PLACÓWKI .
DZIĘKUJEMY.
Europ Assistance Polska Sp. z o.o.
ul. Wołoska 5 - bud. Taurus - 02-675 - Warszawa – Poland- Tel +48 22 205 50 00 – Fax +48 22 205 50 20
www.europ-assistance.pl
Wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego , prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000034499
Numer NIP: 525-10-32-299, kapitał zakładowy: 5.000.000 PLN