WNIOSEK „e - Kiosk PBS”

Załącznik nr 1 do Uchwały Zarządu PBS Nr 303/2009 z dnia 30.09.2009 r.
Załącznik nr 1 do Regulaminu świadczenia usług „e-Kiosk PBS”
__________________________
Miejscowość, data
WNIOSEK
o załoŜenie*
o aktualizację*
O świadczenie usług za pośrednictwem Centrum Usług Internetowych
przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy
„e - Kiosk PBS”
PODKARPACKI BANK SPÓŁDZIELCZY ODDZIAŁ W _______________________________________
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko:____________________________________ Dodatkowa osoba wyznaczona do kontaktu z Bankiem:
Adres:____________________________________________ Imię i nazwisko:____________________________________
ul. __________________________________________ Dowód osobisty: seria ________ nr ____________________
Dowód osobisty: seria ________ nr ____________________
data wydania: _________________________________
data wydania: _________________________________ Pesel: ____________________________________________
Pesel: ____________________________________________ Podpis osoby:______________________________________
Telefon: __________________________________________ ………………………………………………………………………...
e-mail: ___________________________________________ ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………...
Podpis Wnioskodawcy:______________________________ (pieczątka firmy, nr NIP, REGON lub adnotacje dodatkowe)
Oświadczam, Ŝe jestem, posiadaczem/ współposiadaczem rachunku w Podkarpackim Banku
Spółdzielczym Oddział w ____________________________________________
Proszę o udostępnienie usługi „e-Kiosk PBS” świadczonej przez Wasz Bank na warunkach
określonych w Regulaminie świadczenia usług za pośrednictwem Centrum Usług Internetowych
„e-Kiosk PBS”.*
Proszę o
- zablokowanie
- odblokowanie usługi „e-Kiosk PBS”*
Wnioskuję o ustalenie limitów dla rachunku(ów):*
Odpięcie*
Lp
Podpięcie*
Wnioskuję o podpięcie/odpięcie rachunku(ów):*
Rachunek NRB
Limity**
jednorazowy
dzienny
1
**- w przypadku rachunków walutowych naleŜy wpisać wartość zero
________________________________
podpis Posiadacza/Współposiadacza rachunku
DECYZJA ODDZIAŁU
Przyznano limit(y) do rachunku(ów)*
Nie przyznano limitu(ów) do rachunku z powodu*:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________
podpis za Bank
*-
- właściwe pole zaznaczyć znakiem „X”
1
Verte!
WYPEŁNIA SEKCJA BANKOWOŚCI ELEKTRONICZNEJ
Do usługi „e- Kiosk PBS” przyznano:
Identyfikator uŜywany w usłudze „e-Konto PBS”:*
Token o numerze:
Identyfikator:*
Potwierdzam odbiór* / zgodność powyŜszych danych _______________________________________
data i podpis Posiadacza /Współposiadacza rachunku
Adnotacje dodatkowe:
Wprowadzono do systemu: _______________________________________
data i podpis pracownika Sekcji Bankowości Elektronicznej
*-
- właściwe pole zaznaczyć znakiem „X”
2
Verte!