Okulistyka

Rozdzial 11 po II
24/4/07
23:08
Page 513
11
Okulistyka
513
Problemy oczne w oddziale pomocy doraênej . . . . . . . . . . . . . . . .
Uraz okulistyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uraz rogówki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
K∏opoty z soczewkami kontaktowymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nag∏a utrata wzroku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zaczerwienione oko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
513
515
516
518
518
520
Problemy oczne w oddziale pomocy doraênej
Zbadaj ostroÊç wzroku u wszystkich pacjentów zg∏aszajàcych si´ z problemami
ocznymi. Do pacjentów potencjalnie zagro˝onych powa˝nà patologià zalicza
si´ chorych z:
• Nag∏à utratà wzroku.
• Znacznie obni˝onà ostroÊcià wzroku.
• Drà˝àcym urazem oka.
• Oparzeniem chemicznym oka (ci pacjenci wymagajà natychmiastowego
leczenia i skierowania do specjalisty – s. 517).
Przyjmij zasad´ anga˝owania okulisty, jeÊli pacjent ju˝ niewidomy na jedno
oko zg∏asza si´ z problemem dotyczàcym „dobrego oka”.
Sprz´t
W oddziale powinien istnieç „kàcik” przeznaczony dla pacjentów z problemami ocznymi, a w nim powinien byç nast´pujàcy sprz´t:
• Tablica Snellena (z zaznaczonà na pod∏odze linià w odleg∏oÊci 6 m od tablicy).
• Paski fluoresceinowe, pa∏eczki pomaraƒczowe/waciki na pa∏eczkach, krople
do oczu/tamponiki i ig∏y 21G (zielone) z 2 ml strzykawkami (do u˝ycia
w charakterze ràczki).
• Mocne Êwiat∏o.
• Oftalmoskop.
• Lampa szczelinowa.
Rozdzial 11 po II
24/4/07
23:08
Page 514
Wywiad
Ustal czas i szybkoÊç pojawienia si´ problemu. JeÊli pacjent ma skomplikowanà przesz∏oÊç okulistycznà, postaraj si´ wydostaç dawne historie chorób lub
porozmawiaç z lekarzem domowym.
Badanie
OstroÊç wzroku jest kluczem do badania okulistycznego: zbadaj jà w pierwszej
kolejnoÊci.
514
Brak zapisu ostroÊci wzroku mo˝e byç uznany za zaniedbanie U˝yj tablicy
Snellena, poleç odczytywanie jej z odleg∏oÊci 6 m, dla ka˝dego oka oddzielnie.
Pozwól pacjentowi w∏o˝yç okulary, jeÊli je ma i jeÊli nie sà to okulary typu
„szpilkowaty otwór”. OstroÊç wzroku wyra˝a si´ jako:
Odleg∏oÊç od tablicy w m/numer linii na tablicy (prawid∏owa ostroÊç wynosi 6/6).
Na przyk∏ad pacjent, którego ostroÊç wzroku zosta∏a zanotowana jako „oko prawe 6/5; oko lewe 6/60”, mo˝e przeczytaç dolnà lini´ okiem prawym, ale okiem
lewym – tylko górnà lini´. JeÊli pacjent odczytuje dodatkowo litery z linii po∏o˝onej ni˝ej, zapisz to jako „+ liczba liter dodatkowych” (na przyk∏ad 6/12 +2).
Podprowadê pacjenta, który nie mo˝e odczytaç liter z odleg∏oÊci 6 m bli˝ej, a˝
b´dzie móg∏ przeczytaç (na przyk∏ad 3/60 = odczytanie najwy˝ej umieszczonej
linii z odleg∏oÊci 3 m).
Bardzo z∏a ostroÊç: spróbuj liczenia palców lub rozpoznawania ruchów r´ki
z odleg∏oÊci 1 m lub sprawdê poczucie Êwiat∏a.
JeÊli nie jest dost´pna pe∏na tablica Snellena, alternatywnie mo˝na u˝yç tablicy
do trzymania w r´ce w odleg∏oÊci 30 cm – zdolnoÊç czytania drobnego druku
Êwiadczy o normalnej ostroÊci wzroku dla danego oka (patrz ilustracja na koƒcu
ksià˝ki).
èrenice Zapisz szerokoÊç êrenic, odpowiedzi bezpoÊrednie i odruchowe na
Êwiat∏o oraz nastawienie.
Ruchy oka Sprawdê ca∏y zakres i zapytaj o dwojenie. Sprawdê oczoplàs.
Pole widzenia Uwa˝na ocena jest konieczna u pacjentów z utratà wzroku.
Badanie dna oka W zaciemnionym pomieszczeniu zbadaj obecnoÊç czerwonego odblasku, oceƒ tarcz´ nerwu wzrokowego, poszukuj krwotoku do siatkówki i nieprawid∏owoÊci naczyƒ.
Ocena bezpoÊrednia W mocnym oÊwietleniu przyjrzyj si´, czy nie ma zapalenia, wycieku lub cia∏a obcego.
Badanie podpowiekowe JeÊli podejrzewasz cia∏o obce, odwróç górnà powiek´
przy pomocy pa∏eczki pomaraƒczowej, podczas gdy pacjent kieruje wzrok w dó∏.
Badanie w lampie szczelinowej Pozwala dok∏adnie obejrzeç spojówk´, rogówk´
i komor´ przednià. Barwienie fluoresceinà ujawnia nieprawid∏owoÊci rogówki, zw∏aszcza gdy oglàda si´ oko w Êwietle niebieskim.
Rozdzial 11 po II
24/4/07
23:08
Page 515
Okulistyka
CiÊnienie wewnàtrzga∏kowe Ocena liczbowa jest nierzetelna. Pozostaw oficjalny
pomiar ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego specjaliÊcie.
T´tnice skroniowe JeÊli bierzesz pod uwag´ zapalenie t´tnic skroniowych, obmacaj je i sprawdê ich tkliwoÊç (s. 118).
Uraz okulistyczny
Niezb´dne jest dok∏adne zebranie wywiadu. Zorientuj si´, czy do ga∏ki ocznej
mog∏o dostaç si´ ma∏e, w´drujàce z du˝à szybkoÊcià cia∏o obce (na przyk∏ad
przy mieleniu, kuciu lub d∏utowaniu). Zapytaj, czy u˝ywano okularów ochronnych. W pewnych sytuacjach kurcz powiek mo˝e uniemo˝liwiaç skuteczne badanie. Mo˝na zastosowaç krople zawierajàce Êrodek miejscowo znieczulajàcy
(1 lub 2 krople 1% ametokainy lub 0,4% oksybuprokainy), ale pacjent b´dzie
wymaga∏ po konsultacji zas∏oni´cia oka (˝eby zapobiec prowadzeniu samochodu) do czasu powrotu czucia: zazwyczaj co najmniej na 4 godziny.
Nigdy nie dawaj pacjentowi do domu kropli ze Êrodkiem miejscowo znieczulajàcym.
Urazy oka drà˝àce
Brak podejrzenia i rozpoznania tego urazu mo˝e mieç powa˝ne konsekwencje.
Rozpoznanie mo˝e nie byç oczywiste. Szukaj rany punktowej/wlotowej na obu
stronach powiek, rogówce i twardówce. Rany rogówkowo-twardówkowe cz´sto
sà po∏o˝one na dole, z powodu zwrócenia ga∏ki ocznej ku górze, gdy pacjent
mru˝y oczy. Inne objawy drà˝enia to: pogorszenie ostroÊci wzroku, zniekszta∏cenie êrenicy, brak przejrzystoÊci struktur oka, w tym krwawienie do przedniej
komory oka (krwistek) lub do komory tylnej (krwotok do szklistki). Krwistek
jest widoczny jako poziom p∏ynu w komorze przedniej u pacjenta w pozycji pionowej. Krwistek powoduje ból, Êwiat∏owstr´t, niewyraêne widzenie i mo˝e podwy˝szaç ciÊnienie wewnàtrzga∏kowe, wywo∏ujàc nudnoÊci i wymioty. Wykonaj
rtg wszystkim pacjentom, u których prawdopodobny jest uraz drà˝àcy. Podaj
Êrodek przeciwbólowy, zastosuj profilaktyk´ przeciwt´˝cowà, daj krople do
oczu z antybiotykiem, a nast´pnie natychmiast skieruj pacjenta z urazem drà˝àcym oka do okulisty, nawet jeÊli wspó∏istniejà inne du˝e obra˝enia wymagajàce
zaopatrzenia w tym samym czasie. Nigdy nie manipuluj ani nie próbuj usunàç
wbitych cia∏ (na przyk∏ad ˝àd∏a).
T´pe urazy oka
T´pe urazy twarzy mogà powodowaç uszkodzenie oczodo∏u lub jego brzegów
kostnych (s. 353–358). Ucisk oka w kierunku przednio-tylnym (na przyk∏ad pi∏kà squash) mo˝e spowodowaç z∏amanie „z wybiciem” dna oczodo∏u.
515
Rozdzial 11 po II
516
24/4/07
23:08
Page 516
Ocena
Obrz´k tkanek mi´kkich, tkliwoÊç koÊci lub odma powiek sugerujà z∏amanie.
Wytrzeszcz implikuje krwotok zaga∏kowy wymagajàcy pilnego odbarczenia.
Sprawdê, czy sà objawy znacznego uszkodzenia ga∏ki ocznej: ↓ ostroÊci wzroku,
urazowe rozszerzenie êrenicy (eferentny defekt êrenicy, w którym rozszerzona,
zniekszta∏cona êrenica nie reaguje na Êwiat∏o bezpoÊrednio ani odruchowo: rozwa˝ tak˝e ↑ ciÊnienia wewnàtrzczaszkowego, jeÊli obni˝ony jest poziom przytomnoÊci), pogorszenie ruchów oka, podwójne widzenie, os∏abienie czucia w zakresie unerwienia przez nerw podoczodo∏owy, krwiak podspojówkowy, krwisty
obrz´k spojówek. We wziernikowaniu mo˝na zobaczyç przemieszczenie soczewki,
krwistek, krwotok do szklistki, podszklistkowy lub do siatkówki. Czasem widuje
si´ obrz´k siatkówki („wstrzàÊnienie siatkówki”) w postaci bia∏ych plam z rozmytymi brzegami na tylnym biegunie oka. Zrób rtg, jeÊli koÊci sà tkliwe lub jeÊli
wyst´pujà kliniczne objawy z∏amania dna oczodo∏u.
Leczenie
Lecz uraz g∏owy (s. 337–353). Pacjenta z pewnym urazem ga∏ki ocznej u∏ó˝
z uniesieniem g∏owy 45° i pilnie kieruj go do specjalisty. W nie powik∏anych
z∏amaniach w obr´bie twarzy lub oczodo∏u podaj profilaktycznie antybiotyk
i zorganizuj kontrol´ chirurga szcz´kowego (s. 353–358), doradzajàc, ˝eby
w mi´dzyczasie pacjent nie wydmuchiwa∏ nosa.
Uraz rogówki
Cia∏o obce w spojówce
Typowy wywiad to kurz lub piasek wdmuchni´ty do oka przez wiatr. Cia∏o
obce zazwyczaj przemieszcza si´ do sklepienia dolnego spojówki. Usuƒ je sterylnym wacikiem na pa∏eczce.
Cia∏o obce pod powiekà
Cia∏a obce mogà, nie przemieszczajàc si´ do dolnego sklepienia spojówki, pozostaç pod górnà powiekà. Pacjent mówi, ˝e ból narasta przy mruganiu. Barwienie
fluoresceinà pokazuje charakterystyczne pionowe otarcia rogówki (rogówk´ przyrównuje si´ do Êlizgawki). Odwróç górnà powiek´ (s. 514) i usuƒ cia∏o obce wacikiem na pa∏eczce. Wypisz pacjenta i przepisz mu maÊç antybiotykowà.
Otarcie rogówki
Jest cz´sto skutkiem dotkni´cia oka gazetà lub paznokciem. Towarzyszy mu
podra˝nienie, Êwiat∏owstr´t i ∏zawienie. Zastosuj krople ze Êrodkiem miejscowo znieczulajàcym i barwienie fluoresceinà. Wyklucz cia∏o obce i uraz drà˝àcy. Przepisz regularne stosowanie maÊci z antybiotykiem (na przyk∏ad chloramfenikol lub sulfacetamid), doustny Êrodek przeciwbólowy i zas∏anianie oka
na noc, zorganizuj kontrol´ w szpitalu.
Rozdzial 11 po II
24/4/07
23:08
Page 517
Okulistyka
Cia∏o obce w rogówce
Podaj Êrodek miejscowo znieczulajàcy i spróbuj usunàç cia∏o obce wacikiem na
pa∏eczce. JeÊli to si´ nie uda – usuƒ je zielonà (21G) ig∏à wprowadzonà z boku.
Upewnij si´, ˝e g∏owa pacjenta jest dobrze unieruchomiona i nie mo˝e poruszyç
si´ do przodu na ig∏´. Po ca∏kowitym usuni´ciu cia∏a obcego sprawdê, czy
komora przednia nie jest uszkodzona, podaj i przepisz maÊç z antybiotykiem
oraz zas∏oni´cie oka, a tak˝e zorganizuj kontrol´ w szpitalu po 24 godzinach.
Do specjalisty skieruj pacjenta z cia∏em obcym du˝ym, g∏´boko po∏o˝onym lub
nieca∏kowicie usuni´tym, lub jeÊli pozostanie obràbek rdzy.
Oko ∏uku elektrycznego/Êlepota Ênie˝na
Nara˝enie na promieniowanie nadfioletowe mo˝e spowodowaç powierzchowne
zapalenie rogówki. U alpinistów/narciarzy, spawaczy i osób korzystajàcych z ∏ó˝ka opalajàcego, nie u˝ywajàcych okularów ochronnych, rozwija si´ kilka godzin
póêniej ból, ∏zawienie i kurcz powiek. Krople zawierajàce Êrodek miejscowo znieczulajàcy pozwalajà na zbadanie z barwieniem fluoresceinà, które wykazuje mnogie punkcikowate uszkodzenia rogówki. Wypisz pacjenta z zas∏oni´tym okiem,
przepisz mu doustne leki przeciwbólowe. Poprawy nale˝y spodziewaç si´ w ciàgu
12 godzin. Nie dawaj pacjentowi do domu kropli ze Êrodkiem miejscowo znieczulajàcym.
Chemiczne oparzenie oka
Najpowa˝niejsze oparzenia oka sà spowodowane kwasami, a zw∏aszcza zasadami.
Wyselekcjonuj tych chorych do pilnej pomocy i lecz wszystkie oparzenia oka natychmiastowym p∏ukaniem letnim roztworem fizjologicznym soli przez co najmniej 20 minut lub do czasu, gdy pH ∏ez powróci do wartoÊci prawid∏owej (7,4).
Idealnie nadaje si´ do tego 1 l worek z 0,9% solà zaopatrzony w standardowy aparat do przetaczania. Usuƒ czàstki obcego materia∏u wacikiem na pa∏eczce. Zidentyfikuj substancj´, która spowodowa∏a oparzenie i porozum si´ z oÊrodkiem
zatruç. Pacjentów z oparzeniami kwasem i zasadà skieruj do specjalisty.
Powieki sklejone klejem
Spróbuj delikatnie otworzyç oczy r´cznie. JeÊli oka˝e si´ to trudne, skieruj pacjenta do specjalisty, który mo˝e zdecydowaç o zastosowaniu acetonu w celu
rozpuszczenia kleju (pami´taj, ˝e nie zaleca si´ tego nie-specjaliÊcie – aceton
mo˝e uszkodziç oko).
517