wniosek o udzielenie patronatu nad organizacją zbiórki

DATA WYSYŁKI PAKIETU
ORGANIZATORA
NUMER WNIOSKU
WYPEŁNIA FUNDACJA
WYPEŁNIA FUNDACJA
WNIOSEK O UDZIELENIE PATRONATU NAD ORGANIZACJĄ ZBIÓRKI KRWI
PRZEZ ŚWIATOWĄ FUNDACJĘ PROMOCJI KRWIODAWSTWA KREW DLA ŻYCIA
W RAMACH KAMPANII „KREWNIACY”
PROSIMY O WYPEŁNIANIE WNIOSKU WIELKIMI LITERAMI
SCAN WYPEŁNIONEGO WNIOSKU NALEŻYPRZESŁAĆ NA ADRES E-MAILOWY: zbió[email protected]
A. ORGANIZATOR ZBIÓRKI KRWI
 Osoba prywatna
 Instytucja/KrewniacyClub/KlubHDK/Szkoła/Uczelnia/Firma
B. DANE OSOBY PRYWATNEJ
IMIĘ:
NAZWISKO:
ADRES ZAMIESZKANIA:
NR TELEFONU:
ADRES E-MAIL:
C. DANE Instytucji/KrewniacyClub/KlubuHDK/Szkoły/Uczelni/Firmy
PEŁNA NAZWA:
ADRES:
OSOBA ZARZĄDZAJĄCA (DYREKTOR, KIEROWNIK):
C1. OSOBA REPREZENTUJĄCA Instytucję/KrewniacyClub/KlubHDK/Szkołę/Uczelnię/Firmę
IMIĘ:
NAZWISKO:
NR TELEFONU:
ADRES E-MAIL:
D. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZBIÓRKI KRWI
DATA AKCJI:
GODZINY:
PRZEWIDYWANA LICZBA STANOWISK DO POBORU KRWI:
PRZEWIDYWANA LICZBA DAWCÓW:
MIEJSCE AKCJI:
ADRES:
E. PUNKT KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWA OBSŁUGUJĄCY ZBIÓRKĘ KRWI
ADRES:
1
I.
F. DOCELOWA GRUPA KRWIODAWCÓW
 SŁUŻBA MUNDUROWA
 CZŁONKOWIE KREWNIACYCLUB
 STUDENCI
 PEŁNOLETNIA MŁODZIEŻ PONADGIMNAZJALNA
 ZNAJOMI
 CZŁONKOWIE KLUBU HDK
 MIESZKAŃCY MOJEJ MIEJSCOWOŚCI
 MIESZKAŃCY OKOLICZNYCH MIEJSCOWOŚCI
G. LICZBA MIESZKAŃCÓW MIEJSCOWOŚCI, W KTÓREJ ODBĘDZIE SIĘ ZBIÓRKA KRWI
 DO 10 TYŚ
 OD 100 TYŚ DO 250 TYŚ
 OD 10 TYŚ DO 25 TYŚ
 OD 250 TYŚ DO 500 TYŚ
 OD 25 TYŚ DO 50 TYŚ
 OD 500 TYŚ DO 1 MLN
 OD 50 TYŚ DO 100 TYŚ
 POWYŻEJ 1 MLN
H. DOŚWIADCZENIE W ORGANIZACJI ZBIÓREK KRWI
 TAK
 NIE
JEŻELI TAK TO JAKIE :
I. JAKIE FORMY KOMUNIKACJI PRZEWIDUJESZ ABY POINFORMOWAĆ O ZBIÓRCE KRWI
 LOKALNA PRASA
 INFORMACJA W RADIU
 CENTRA HANDLOWE
 INFORMACJA W LOKALNEJ TV
 MAILING
 INFORMACJA W TELEWIZJI
 PLAKATY
 PROŚBA O INFORMACJE NA FACEBOOK
 ULOTKI
 PROŚBA O INFORMACJE NA STRONACH FUNDACJI
J. MOŻLIWOŚĆ WYKONYWANIA ZDJĘĆ
 TAK
 NIE
K. POTWIERDZENIE ORGANIZACJI ZBIÓRKI KRWI
ADMINISTRATOR TERENU NA KTÓRYM ODBĘDZIE SIĘ ZBIÓRKA:
MIEJSCE NA PIECZĄTKĘ ORAZ PODPIS OSOBY WYDAJĄCEJ ZGODĘ NA ZORGANIZOWANIE ZBIÓRKI KRWI NA JEJ TERENIE :
L. PAKIET ORGANIZATORA
WYRAŻAM CHĘĆ OTRZYMANIA PAKIETU ORGANIZATORA
 TAK
 NIE
ADRES, NA KTÓRY NALEŻY PRZESŁAĆ PAKIET:
PROSZĘ O PRZEKAZANIE PAKIETU
 ODBIÓR W FUNDACJI
 KURIEREM1
UWAGA!!! W przypadku wyboru opcji kurierem należy liczyć się z opłatami według taryfy usługodawcy . Fundacja nie
świadczy usług transportowych, a dostarczony pakiet organizatora ma charakter jedynie promocyjny zgodnie ze statutem
działalności Fundacji .
1
2
Ł. KOSZULKA KREWNIAKÓW2
GRUPA KRWI:  0 Rh+  A Rh+  B Rh+  AB Rh+
 0 Rh-  A Rh-  B Rh-  AB RhROZMIAR:
S
M
L
 XL
 XXL
Oświadczam, że wizerunek kampanii KREWNIACY, który jest własnością ŚWIATOWEJ FUNDACJI PROMOCJI
KRWIODAWSTWA – KREW DLA ŻYCIA, będzie użyty jedynie w związku z organizacją zbiórki krwi, która odbędzie się dnia :
…………………………………
Zobowiązuję się do przesłania
 ŚWIATOWEJ FUNDACJI PROMOCJI KRWIODAWSTWA - KREW DLA ŻYCIA - RAPORTU z przeprowadzonej zbiórki
krwi, w terminie 7 dni od daty przeprowadzenia zbiórki krwi.
 Jednocześnie przyjmuję do wiadomości fakt, iż RAPORT ten może być opublikowany na stronach internetowych
KREWNIAKÓW.
 Ponadto przyjmuję do wiadomości, że przekazanie zdjęć fundacji ze zbiórki krwi, jest jednoznaczne z wyrażeniem
zgody na zamieszczenia tych zdjęć na internetowych stronach KREWNIAKÓW.
 Zobowiązuję się do natychmiastowego powiadomienia Fundacji, w przypadku jakichkolwiek zmian odnośnie
organizacji zbiórki krwi.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji
kampanii KREWNIACY zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz. 888
………………………………………………………..
Data i podpis
2
Koszulki Krewniaków są wysyłane bezpłatnie do pakietu organizatora, aż do momentu wyczerpania zapasów.
3