dane osobowe dziecka - Szkoła Podstawowa im. ks. Anastazego
Transkrypt
dane osobowe dziecka - Szkoła Podstawowa im. ks. Anastazego
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA 5 – letniego DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KS. ANASTAZEGO SADOWSKIEGO W LISICH JAMACH W ROKU SZKOLNYM 20..../ 20..... Proszę o przyjęcie córki/syna ………………………………………………………........................... (imię i nazwisko) do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. ks. Anastazego Sadowskiego w Lisich Jamach w roku szkolnym …………………………………………………………...................... DANE OSOBOWE DZIECKA Imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia (rok) Miejsce urodzenia (miesiąc) (dzień) Adres zameldowania dziecka Miejscowość/ Ulica Kod Województwo nr domu Poczta Powiat Gmina Adres zamieszkania dziecka (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zameldowania) Miejscowość/ulica nr domu Kod Poczta Województwo Powiat Gmina DANE SZKOŁY OBWODOWEJ (jeżeli dziecko nie należy do obwodu szkoły) Nazwa szkoły Miejscowość/ Ulica nr domu nr lokalu nr telefonu Miejscowość Kod Województwo Powiat Gmina DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DANE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Imię matki/ prawnej opiekunki Nazwisko Miejscowość/ulica Kod Województwo Telefon, adres poczty elektronicznej nr domu Poczta Powiat Nazwa i adres zakładu pracy DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Gmina DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imię ojca/ prawnego opiekuna Nazwisko Miejscowość/ulica Kod Telefon, adres poczty elektronicznej nr domu Poczta Województwo Powiat Gmina Nazwa i adres zakładu pracy Kryteria przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lp. 1. 2. Kryteria ustawowe przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego (zaznaczyć tak lub nie) Dziecko zamieszkuje na terenie Gminy Sierakowice Rodzina dziecka jest wielodzietna (troje i więcej dzieci) Dziecko jest niepełnosprawne Jedno z rodziców dziecka jest niepełnosprawne Oboje rodziców dziecka są niepełnosprawni Rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne Dziecko jest wychowywane przez samotnego rodzica (def. – samotne wychowywanie dziecka, § 2 niniejszego regulaminu) Dziecko jest objęte pieczą zastępczą tak tak tak tak tak tak tak nie nie nie nie nie nie nie tak nie Adnotacje komisji rekrutacyjnej Dodatkowe kryteria przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego dziecko obojga rodziców pracujących/rodziców studiujących/uczących się w systemie dziennym lub wykonujących rolniczą albo pozarolniczą działalność gospodarczą tak nie dziecko zamieszkujące w obwodzie szkoły z oddziałami przedszkolnymi tak nie Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w szkole (stan zdrowia, specyficzne potrzeby, opinia lub orzeczenie poradni psychologiczno - pedagogicznej, zainteresowania, sytuacja rodzinna, czy dziecko objęte było wychowaniem przedszkolnym itp.) DEKLARACJE, ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW Deklaracje, zobowiązania rodziców 1 Upoważniamy do odbioru z oddziału przedszkolnego naszego dziecka, wymienione obok pełnoletnie osoby (poza rodzicami/prawnymi opiekunami) Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka, od momentu jego odbioru przez wskazaną, upoważnioną przez nas osobę. Wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka w zajęciach terenowych oraz wyjściach poza teren szkoły w ramach realizowanego programu dydaktyczno-wychowawczego oddziału przedszkolnego. Wyrażamy zgodę na publikowanie prac oraz wizerunku naszego dziecka w prasie i na stronach internetowych w ramach informacji o pracy dydaktyczno-wychowawczej oddziału przedszkolnego i promocji szkoły. Imiona i nazwiska osób upoważnionych 1. 2. 3. Tak Tak Tak Nie Zobowiązujemy się do: • uczestniczenia w zebraniach z rodzicami • przyprowadzania i odbierania dziecka z oddziału przedszkolnego bezpośrednio przed i po zakończeniu zajęć osobiście lub przez osobę pełnoletnią, zgłoszoną powyżej, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo • niezwłocznego informowania szkoły o wszelkich zmianach w podanych wyżej informacjach Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez szkołę. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., nr 101, poz. 926 z póź. zmianami). Lisie Jamy, dn. …………………. ........................................................ (podpis rodzica/ opiekuna prawnego) Data przyjęcia wniosku: ………………………………. Podpis osoby przyjmującej: Przyjęcie wniosku przez dyrektora szkoły: ………………………………………….. ……………………………………………. 1 właściwe zakreślić