Załącznik Nr 3 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Załącznik Nr 3
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa: ................................................
Siedziba:
................................................
Strona internetowa:
................................................
Adres poczty elektronicznej …………………………….
Numer telefonu:
......................................
Numer faksu:
......................................
Numer REGON:
................................................
Numer NIP:
................................................
Dane dotyczące Zamawiającego
Gmina Dębno
Wola Dębińska 240
32-852 Dębno
Zobowiązania wykonawcy.
1.Nawiązując do zaproszenia do składania ofert na: sukcesywna dostawa materiałów eksploatacyjnych
oferujemy wykonanie całości zamówienia, za cenę:
netto .....................zł
(Słownie:..............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………)
Stawka pod. VAT 23 %, wartość pod. VAT..........................................................zł
Cena ofertowa brutto ...............................................................................................zł
(Słownie:.................................................................................................................... ...........
Oświadczam, że :
1. Oświadczam, że składam ofertę wykonania na rzecz Gminy Dębno, sukcesywna dostawa materiałów
eksploatacyjnych, określonych w wykazie asortymentowym, stanowiącym załącznik do zaproszenia do
składania ofert z dnia …………… .
1.Oświadczam, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją zamówienia, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz że
uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2.Oświadczamy, że załączone do zaproszenia wymagania stawiane Wykonawcy określone we wzorze umowy
zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do
zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Do oferty należy dołączyć;
- formularz ofertowy Wykonawcy
data…………………………
Czytelne podpisy osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy
Specyfikacja materiałowa
PRODUKTY
ORYGINALNE
(WYPRODUKOWANE
PRZEZ
PRODUCENTA)
ZAMIENNIKI
Drukarka
KYOCERA ML3050
OKI 6300 FB-SC
KYOCERA FS3920dn
HP LaserJet
P3015dn
HP LaserJet
P3005dn
HP LaserJet
2300dn
HP LaserJet 1200
HP LaserJet 1300
HP LaserJet 1100
HP LaserJet 400
Symbol tonera, tuszu
TK-715, 1T02GR0EU0
Ilość Cena jedn. Pod.
Netto
VAT
w
szt.
Cena netto
4
1
Tk-350,1T02lx0nl0,
15000 stron
3
CE255X, 12500 stron
51X, Q7551X, 13000
stron
8
10A, Q2610A
15X, C7115X
13X, Q2613X
92A, C4092A
CF280X
3
2
2
1
2
3
Suma
Wartość
brutto