Załącznik nr 5 - Szpital Powiatowy w Wyrzysku

Załącznik nr 5
ZP/382-01/2017
(Pieczęć Wykonawcy)
FORMULARZ OFERTOWY
1. W związku z ogłoszeniem postępowania o uzyskanie zamówienia publicznego,
prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie prania odzieży
Zamawiającego oraz kompleksowej usługi obejmującej wynajem bielizny i odzieży wraz
z praniem, naprawą oraz transportem dla Szpitala Powiatowego w Wyrzysku Sp. z o. o.,
oferujemy wykonanie usługi:
1.1 prania, naprawy i transportu 1 kg ,,bielizny i odzieży szpitalnej'' w cenie
jednostkowej (w stanie czystym i suchym):
1.1.1 netto : .............. zł/kg; (słownie: .......................................................................),
1.1.2 stawka podatku VAT: ........... %
1.1.3 brutto: ............. zł/kg; (słownie: ........................................................................),
wartość oferty wynikająca z iloczynu ceny podanej powyżej oraz szacunkowej ilości bielizny i
odzieży szpitalnej przeznaczonej do wykonania usługi w okresie trwania zamówienia (36 miesięcy)
– 5 400,00 kg, wynosi:
1.1.4 netto : .............. zł;
(słownie: ..................................................................),
1.1.5 brutto: .............. zł;
(słownie: ..................................................................),
1.2 czyszczenia,
dezynfekcji i transportu
jednostkowej (w stanie czystym i suchym):
materacy
szpitalnych
w
cenie
1.2.1 netto : .............. zł/szt; (słownie: .......................................................................),
1.2.2 stawka podatku VAT: ........... %
1.2.3 brutto: ............. zł/szt; (słownie: ........................................................................),
wartość oferty wynikająca z iloczynu ceny podanej powyżej oraz szacunkowej ilości materacy
szpitalnych podlegającej usłudze w okresie trwania zamówienia (36 miesięcy) – 504 szt. wynosi:
1.2.4 netto : .............. zł;
(słownie: ..................................................................),
1.2.5 brutto: .............. zł;
(słownie: ..................................................................),
1.3 wynajmu, prania i transportu ,,bielizny i odzieży Wykonawcy'' w cenach za
jednorazowe użycie wskazanych w tabeli nr 1 :
wartość oferty wynikająca z sumy wartości wskazanej w tabeli nr 1 w kolumnie [f] w okresie
36 miesięcy trwania zamówienia.
1.3.1 netto: .............. zł; (słownie: ..........................................................),
1.3.2 stawka podatku VAT: ........... %
1.3.3 brutto : ............. zł; (słownie: .........................................................),
strona 1 z 3
2. Całkowita wartość oferty :
2.1 netto : ............................................................... (suma kwot z pkt 1.1.4; 1.2.4 i 1.3.1)
(słownie: ..........................................................................................................................)
2.2 brutto : .............................................................. (suma kwot z pkt 1.1.5; 1.2.5 i 1.3.3)
(słownie: ...........................................................................................................................)
3. Oferowany czas zakończenia działań naprawczych w przypadku uznanej reklamacji nie
dłuższy niż …......... godzin w dni robocze, liczone od czasu zgłoszenia reklamacji.
4. Posiadamy ważny na dzień składania ofert certyfikat ISO wg normy 9001 : 2008, wydany
przez niezależną jednostkę certyfikującą w zakresie wykonywania usług:
tak / nie *
5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami przystąpienia do przetargu określonymi
w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń.
6. Oświadczamy, że w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania
zamówienia.
7. Oświadczamy, że przedmiot niniejszego zamówienia będziemy realizować od dnia
podpisania umowy przez okres następujących 36 miesięcy.
8. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni od dnia upływu terminu składania
ofert.
9. Oświadczamy, że załączony do specyfikacji projekt umowy został przez nas
zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do
zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
............................................................................
(data, pieczęć i podpis Wykonawcy)
* niewłaściwe skreślić
strona 2 z 3
Tabela Nr 1
Lp.
Asortyment
a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
b
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Powłoka
Powłoczka
Powłoczka dziecięca
Powłoczka jasiek
Prześcieradło
Prześcieradło poliester
Prześcieradło dziecięce
Prześcieradło poliester
Podkłady płócienne
Serwety operacyjne poliester
Serwety operacyjne bawełniane
Fartuchy barierowe wielorazowe w
rozm. M,L,XL (1/3 ilości dla
rozmiaru)
Piżamy - spodnie
Piżamy - bluzy
Koszule dla chorych
Pieluchy
Peleryny
Koce duże
Poduszki z pierza
Kocyki
Poduszki jasiek
Wymiary Ilość użyć Cena netto
Wartość netto
orientacyjn w czasie 36 za jedno
[d*e]
e
miesięcy
użycie
f
c
d
e
220x160
36 000
80x80
18 000
1 440
140x90
45x45
1 440
250x160
25 200
200x150
3 600
1 440
140x120
180x140
3 780
200x100
15 000
1 800
90x60
1 800
90x60
3 600
1 200
1 200
900
4 600
180
5 250
60x80
5 000
900
360
Razem - suma kwot
kolumny [f]
strona 3 z 3