Wzór wniosku na wymianę pieca
Transkrypt
Wzór wniosku na wymianę pieca
Przasnysz, dn. ....................... Urząd Miasta ul. Jana Kilińskiego 2 06-300 Przasnysz WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO MODERNIZACJI KOTŁOWNI W 2017 R. 1. Wnioskodawca(y): …………………………………………………......…PESEL .............………… (imię i nazwisko właściciela budynku) 2. Adres zamieszkania: ………………………………………………………................……………….. ………………………………………………………………………………........……………………… (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr telefonu) 3. Adres budynku objętego wnioskiem: …...........................……………………………………………… ……………………………………………………………........………………………………………… (adres budynku, w którym planowana jest modernizacja kotłowni , nr ewidencyjny działki, nr obrębu) 4. Tytuł prawny do nieruchomości: ………………………………………………....................………… (własność, współwłasność, inny) 5. Numer księgi wieczystej ………………………………..............………………....................………… 6. Sposób ogrzewania budynku: Rodzaj paliwa Średnioroczne zużycie paliwa Jedn. Przed modernizacją tona/rok miał tona/rok ekogroszek tona/rok drewno iglaste mp/rok drewno liściaste mp/rok biomasa tona/rok olej opałowy Jedn. Po modernizacji węgiel gaz Średnioroczne przewidywane zużycie paliwa Rodzaj paliwa 3 m /rok gaz m3/rok olej opałowy m3/rok biomasa (np. pellet) tona/rok 3 m /rok 7. Moc źródła ciepła: przed modernizacją …………………(kW), po modernizacji…...........…(kW) 8. Oświadczam, że: a) na nieruchomości nie jest prowadzona działalność gospodarcza, b) nieruchomość nie jest wykorzystywana sezonowo, c) uzyskane dofinansowanie nie będzie stanowiło pomocy publicznej. 9. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku wypełniłem/wypełniłam zgodnie z prawdą. ……………………………………… Data i podpis wnioskodawcy Do wniosku należy załączyć: 1. kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku / nieruchomości 2. oświadczenie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych 3. pozwolenie na budowę – w przypadku wymiany pieca na piec gazowy (nie dotyczy w przypadku wymiany pieca gazowego na gazowy) Oświadczenie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych Ja, niżej podpisany, ..........................................................................................................., legitymujący (imię i nazwisko wnioskodawcy) się dowodem osobistym .............................................. wydanym przez .................................................., (seria i numer dowodu osobistego) (nazwa organu ) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów realizacji wniosku o przyznanie dofinansowania do modernizacji kotłowni, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). …..……………………………………….. (Data i podpis Wnioskodawcy) Informacja dla wnioskodawców: Administratorem danych osobowych jest: Urząd Miasta Przasnysz ul. Jana Kilińskiego 2 06-300 Przasnysz Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorach danych zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2016r., poz. 922).