zgoda na wykorzystanie wizerunku

 Wƒ”•œƒ™ƒǡ†ǤǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǤǥǥǥǥʹͲͳͶ rok c-­‐‑ ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU osoby ’‡Ï‘Ž‡–‹‡Œ w progrƒ‹‡Ƿdz ....................................................................................... (imi¸‹ƒœ™‹•‘ uczestnika audycji) ....................................................................................... (adres zameldowania) ....................................................................................... (PESEL) c ƒ‹Ă‡Œ’‘†’‹•ƒ›ȋƒȌǡ™œ™‹¦œ—œ—†œ‹ƒÏ‡ w konkursie i audycji telewizyjnej ’‘†–›–—χǷTOP CHEFdz, ™›”ƒĂƒ ‹‡‘†’󖐋‡ ‹‡‘†™‘σŽ¦ œ‰‘†¸ ƒ to, aby ×Œ wizerunek ‹ȀŽ—„ ‰Ï‘• ‘”ƒœ ‘Œƒ ™›’‘™‹‡†Ā
(wraz z imieniem i naœ™‹•‹‡Œ‡Ă‡Ž‹Producent ww. audycji telewizyjnej uzna to za stosowne) -­‐‑ ™…ƒÏ‘ä…‹
Ž—„™’‘•–ƒ…‹†‘™‘Ž›…Šˆ”ƒ‰‡–×™ǡœ‘•–ƒÏ›™›‘”œ›•–ƒ‡™™Ȁ™ƒ—†›…Œ‹–™‘”œ‘‡Œprzez Producenta Ȃ ˆ‹”¸ ƒ‡ ‹•‹‘ ’Ǥ œ ‘Ǥ‘Ǥ ‹ȀŽ—„ ‡‹–‘™ƒ‡Œ ’”œ‡œ ‡Ž‡™‹œŒ¸ Polsat orƒœ ‹›…Š ƒ†ƒ™…×™
”‘œ’‘™•œ‡…Š‹ƒŒ¦…›…Š ’”‘‰”ƒ –‡Ž‡™‹œ›Œ› ‡Ž‡™‹œŒ‹ Polsatǡ Œƒ ”×™‹‡Ă ™ ’”œ›‰‘–‘™›™ƒ›…Š ’”œ‡œ –‡
’‘†‹‘–› ƒ–‡”‹ƒÏƒ…Š ’”‘‘…›Œ›…Š Ž—„ ”‡Žƒ‘™›…ŠǤ ‹‡‘†’󖐇 œ‡œ™‘Ž‡‹‡ ȋ—’‘™ƒĂ‹‡‹‡Ȍǡ ‘
–×”›‘™ƒ’‘™›Ă‡Œ‘†‘•‹•‹¸†‘™‹‡Ž‘”‘–‡‰‘ȋ‹‡‘‰”ƒ‹…œ‘‡‰‘‹Ž‘ä…‹‘™‘ǡ…œƒ•‘™‘‹–‡”›–‘”‹ƒŽ‹‡Ȍ
korzystania z mojego wizerunkuǡ‰Ï‘•—‘”ƒœ™›’‘™‹‡†œ‹ƒ™•œ›•–‹…Šœƒ›…Š’‘Žƒ…Š‡•’Ž‘ƒ–ƒ…Œ‹ǡƒ™
•œ…œ‡‰×Ž‘ä…‹ǣ a) —–”™ƒŽƒ‹‡ƒŒƒ‹‘Ž™‹‡‘䐋—ƒ—†‹‘™‹œ—ƒŽ›ƒ™•œ…œ‡‰×Ž‘ä…‹ƒǣ‘䐋ƒ…Š™‹†‡‘ǡ–ƒä‹‡
䙋ƒ–Ï‘…œ—χŒǡƒ‰‡–›…œ‡Œ‹†›•—‘’—–‡”‘™›ǡ™•‹‡…‹—Ž–‹‡†‹ƒŽ‡Œȋ™–›–‡”‡–ȌǢ b) œ™‹‡Ž‘”‘–‹‡‹‡ Œƒ¦‘Ž™‹‡ –‡…Š‹¦ǡ ™ –›ǣ –‡…Š‹¦ ƒ‰‡–›…œ¦ ƒ ƒ•‡–ƒ…Š ™‹†‡‘ǡ †›•ƒ…Š
ƒ—†‹‘™‹œ—ƒŽ›…Šǡ –‡…Š‹¦ 䙋ƒ–Ï‘…œ—Ϧǡ …›ˆ”‘™¦ǡ –‡…Š‹¦ œapisu komputerowego, w sieci multimedialnej (w tym Internet); c) ™›ä™‹‡–Žƒ‹‡ǡ’—„Ž‹…œ‡‘†–™ƒ”œƒ‹‡Ǣ d) ’”ƒ™‘‘„”‘–—™”ƒŒ—‹œƒ‰”ƒ‹…¦Ǣ e) ™›’‘Ă›…œƒ‹‡ǡƒŒ‡ǡ—Ă›…œ‡‹‡Ž—„™›‹ƒƒ‘䐋×™ǡƒ–×”›…Šƒ—†›…Œ¸—–”™ƒŽ‘‘Ǣ a) ƒ†ƒ™ƒ‹‡œƒ’‘‘…¦™‹œŒ‹Ž—„ˆ‘‹‹’”œ‡™‘†‘™‡Œ‹„‡œ’”œ‡™‘†‘™‡Œ’”œ‡œ•–ƒ…Œ¸ƒœ‹‡¦Ǣ b) ƒ†ƒ™ƒ‹‡œƒ’‘䔇†‹…–™‡•ƒ–‡Ž‹–›Ǣ c) retransmisja audycji; d) •’‘”œ¦†œƒ‹‡™‡”•Œ‹‘„…‘Œ¸œ›…œ›…Š e) ™’”‘™ƒ†œƒ‹‡†‘’ƒ‹¸…‹‘’—–‡”ƒ‹†‘•‹‡…‹—Ž–‹‡†‹ƒŽ‡ŒǢ f) wykorzystanie w utworach multimedialnych; g) wykorzystanie na stronach internetowych, w tym na stronach Telewizji Polsat.; h) ™’”‘™ƒ†œƒ‹‡†‘‘„”‘–—’”œ›—Ă›…‹—–‡”‡–—‹‹›…Š–‡…Š‹’”œ‡ƒœ—†ƒ›…Šǡ™›‘”œ›•–—Œ¦…›…Š
sieci telekomunikacyjne, informatyczne i bezprzewodowe; i) ’—„Ž‹…œ‡—†‘•–¸’‹ƒ‹‡ƒ—†›…Œ‹™–ƒ‹•’‘•×„ǡƒ„›ƒĂ†›×‰Ï‹‡©†‘‹‡‰‘†‘•–¸’™‹‡Œ•…—‹™
czasie przez siebie wybranym; j) ™›‘”œ›•–ƒ‹‡ˆ”ƒ‰‡–×™ƒ—†›…Œ‹†‘…‡Ž×™’”‘‘…›Œ›…Š‹”‡Žƒ›ƒ—†›…Œ‹ǡŒ‡Œ’”‘†—…‡–×™‘”ƒœ
†›•–”›„—–‘”×™ǡ Œƒ ”×™‹‡Ă ’”‘‘…Œ‹ ‹’”‡œ ‡Ž‡™‹œŒ‹ ‘Ž•ƒ–ǡ opartych na tytule audycji, oraz promocji Telewizji Polsat Œƒ‘–ƒ‹‡Œǡœ™›Ï¦…œ‡‹‡’”‘‘…Œ‹’‘Ž‹–›…œ‡ŒǢ k) umieszczenie i wykorzystanie przekazanych przez Producenta ˆ‘–‘•×™ ™‡ ™Ïƒ•›…Š ƒ–‡”‹ƒÏƒ…Š
’”‘‘…›Œ›…Šǡ ƒ •–”‘ƒ…Š ‹–‡”‡–‘™›…Šǡ ™ ’”ƒ•‹‡ǡ ™ ”‡Žƒ‹‡ ƒÏ‘-­‐‑ i wielkoformatowej, na Jake Vision sp. z o.o. ul. Europejska 14 E 02-­‐964 Warszawa Telefon: +48 22 379 41 91 Faks: +48 22 379 41 90 ‘Ïƒ†ƒ…Š‡™‡–—ƒŽ›…Š‘䐋×™‹ƒ‹…Š•ƒ›…Š‘”ƒœ’”œ‡ƒœƒ‹‡–‡‰‘’”ƒ™ƒ‘–”ƒŠ‡–‘
”ƒŒ‘™›‹œƒ‰”ƒ‹…œ›ǡœ™›Ï¦…œ‡‹‡’”‘‘…Œ‹’‘Ž‹–›…œ‡ŒǢ l) ‘‡”…›Œ‡ ™›‘”œ›•–ƒ‹‡ ƒ—†›…Œ‹ ‘”ƒœȀŽ—„ Œ‡Œ ‘†…‹×™Ȁ‡Ž‡‡–×™Ȁˆ”ƒ‰‡–×™ w ramach Internetu (w tym dystrybuowanej w Internecie telewizji interaktywnej) m) ”×™‘…œ‡•‡‰‘‹‹–‡‰”ƒŽ‡‰‘ƒ†ƒ™ƒ‹ƒ†œ‹‡Ïƒƒ†ƒ™ƒ‡‰‘’”œ‡œ‹¦‘”‰ƒ‹œƒ…Œ¸”ƒ†‹‘™¦Ž—„
–‡Ž‡™‹œ›Œ¦Ǥ Producentowi i Telewizji Polsat ‘”ƒœ ‹› ’‘†‹‘–‘ǡ ‘ –×”›…h mowa w niniejszym ‘䙋ƒ†…œ‡‹— ’”œ›•Ï—‰—Œ‡ ™›Ï¦…œ‡ ’”ƒ™‘ †‡…›†‘™ƒ‹ƒ ‘ ˆ‘”‹‡ ‹ …œƒ•‹‡ ™›‘”œ›•–›™ƒ‹ƒ mojego wizerunkuǡ‰Ï‘•—‘”ƒœ™›’‘™‹‡†œ‹-­‐‑ ™…ƒÏ‘ä…‹Ž—„™’‘•–ƒ…‹†‘™‘Ž›…Šˆ”ƒ‰‡–×™Ǥ Producentowi i Telewizji Polsat ’”œ›•Ï—‰—Œ‡ ’”ƒ™‘ †‘ œ‡•–ƒ™‹ƒ‹ƒ mojej wypowiedzi i/lub wykonania artystycznego œ ‹›‹ —–™‘”ƒ‹ǡ •”ƒ…ƒ‹ƒǡ ™’”‘™ƒ†œƒ‹ƒ œ‹ƒ œ‡ ™œ‰Ž¸†×™
programowych Ȃ ™ œƒ”‡•‹‡ ’×Ï ‡•’Ž‘ƒ–ƒ…Œ‹ ™›‹‡‹‘›…Š ’‘™›Ă‡Œǡ œ œƒ•–”œ‡Ă‡‹‡ ’‘•œƒ‘™ƒ‹ƒ
moich praw osobistych. Ponadto, u…œ‡•–‹ ‘䙋ƒ†…œƒǡ ‹Ă ™›”ƒĂƒ ‹‡‘†™‘σŽ¦ œ‰‘†¸ ƒ „‡œ’󖐇 —†‘•–¸’‹ƒnie przez Producenta lub Organizatora w celu produkcji i emisji Audycji, ™•œ›•–‹…Š ’”œ‡ƒœƒ›…Š ƒ–‡”‹ƒÏי ȋ™–›™•œ…œ‡‰×Ž‘ä…‹ǣˆ‘–‘‰”ƒˆ‹…œ›…Šǡƒ—†‹‘ǡƒ—†‹‘™‹œ—ƒŽ›…ŠȌǡ’‘…Š‘†œ¦…›…Šœ’”›™ƒ–‡‰‘ƒ”…Š‹™—
uczestnika. י‘…œ‡ä‹‡ ”‘†—…‡–‘™‹ ƒ—†›…Œ‹ ’”œ›•Ï—‰—Œ‡ ’”ƒ™‘ do przenoszenia wszelkich praw ™›‹ƒŒ¦…›…Šœ‹‹‡Œ•œ‡‰‘‘䙋ƒ†…œ‡‹ƒƒ‹‡‘•‘„›Ǥ …œ‡•–‹ œ‘„‘™‹¦œ—Œ‡ •‹¸ǡ ‹Ă ‹‡ …‘ˆ‹‡ œ‰‘†›ǡ ‘ –×”‡Œ ‘™ƒ ™ ‹‹‡Œ•œ› ’—…‹‡ǡ ƒ™‡– ™
przypadku nieza™ƒŽ‹ˆ‹‘™ƒ‹ƒ •‹¸ …œ‡•–‹ƒ †‘ †ƒŽ•œ‡‰‘ ‡–ƒ’— ‘—”•—ǡ ‘–”œ›ƒ‹ƒ ‡‰ƒ–›™‡Œ
oceny przygotowanej i zaprezentowanej potrawy przez Jury, emocjonalnej reakcji na zadanie konkursowe ‘”ƒœ ƒ •—–‡ ‹›…Š •›–—ƒ…Œ‹ǡ –×”‡ ‹‡ „¸†¦ ‘†œ™‹‡”…‹‡†ŽƒÏ› ‘…œ‡‹™ƒÑ …zestnika. W przypadku „‡œ’”ƒ™‡‰‘ …‘ˆ‹¸…‹ƒ œ‰‘†› ƒ ™›‘”œ›•–›™ƒ‹‡ ™‹œ‡”——ǡ ‰Ï‘•— ‹ ™›’‘™‹‡†œ‹ǡ …œ‡•–‹ „¸†œ‹‡
œ‘„‘™‹¦œƒ›†‘ƒ’”ƒ™‹‡‹ƒ•œ‘†›’‘™•–ƒÏ‡Œ™ƒŒ¦–—”‰ƒ‹œƒ–‘”ƒ‹”‘†—…‡–ƒ™œ™‹¦œ—œ‡•™›
‘䙋ƒ†…œ‡‹‡ǡ –×”ƒ „¸†œ‹‡ ‘„‡Œ‘™ƒÏƒ ™ •œ…œ‡‰×Ž‘ä…‹ǣ ‘•œ– †‘‘ƒ›…Š ƒ‰”ƒÑ œ —†œ‹ƒÏ‡
…œ‡•–‹ƒǡ‘•œ–‘™›…Šƒ‰”ƒÑǡ’‘–”œ‡„¸’‘‘™‡‰‘‘–ƒĂ——–™‘”—’‘™•–ƒÏ‡‰‘œŒ‡‰‘—†œ‹ƒÏ‡‘”ƒœ
‹‡•œ‘†›’‘‹‡•‹‘‡’”œ‡œ”‰ƒ‹œƒ–‘”ƒƒ•—–‡…‘ˆ‹¸…‹ƒœ‰‘†›Ǥ ‘†ƒ–‘™‘ ƒŒ¦… 䙋ƒ†‘‘ä©ǡ Ç œ ’—–— ™‹†œ‡‹ƒ ’”‘‰”ƒ‘™›…Šǡ ƒ”–›•–›…œ›…Š ‹
‘”‰ƒ‹œƒ…›Œ›…Š œƒÏ‘Ă‡Ñ ’”œ‡†‹‘–‘™‡‰‘ ’”‘‰”ƒ— ™›ƒ‰ƒ ‘ œƒ…Š‘™ƒ‹ƒ ’‘—ˆ‘ä…‹ Ȃ niniejszym œ‘„‘™‹¦œ—Œ¸ •‹¸ †‘ utrzymywania w tajemnicy, nie przekazywania osobom trzecim oraz nie wykorzystywania dla ™Ïƒ•›…Š…‡Ž×™Ž—„™‹–‡”‡•‹‡‘•×„–”œ‡…‹…Š™•œ‡Ž‹…Š‹ˆ‘”ƒ…Œ‹—†‘•–¸’ionych mi ’”œ‡œ‡Ž‡™‹œŒ¸‘Ž•ƒ–ǡ™œ™‹¦œ—œ”‡ƒŽ‹œƒ…Œ¦’”œ‡†‹‘–‘™‡‰‘’”‘‰”ƒ—Ǥ O䙋ƒ†…œƒǡ Ç Œ‡•–‡ ’‡Ï‘Ž‡–‹ȋa) i nieograniczony(a) ™ œ†‘Ž‘ä…‹ †‘ …œ›‘ä…‹ ’”ƒ™›…ŠǤ
䙋ƒ†…œƒ–‡ĂǡǙ…ƒÏ‘ä…‹’”œ‡…œ›–ƒÏ‡Ȁƒ–”‡ä©’‘™›Ă•œ‡Œœ‰‘†›‹™’‡Ï‹Œ¦”‘œ—‹‡Ǥ ...................................................................................................................................... ȋ™Ïƒ•‘”¸…œ›’‘†’‹•) ȗ”‘•œ¸™›’‡Ï‹ƒ©ˆ‘”—Žƒ”œ†”—‘™ƒ›‹Ž‹–‡”ƒ‹ Jake Vision sp. z o.o. ul. Europejska 14 E 02-­‐964 Warszawa Telefon: +48 22 379 41 91 Faks: +48 22 379 41 90