Rozdział 12. Diagnostyka obrazowa w transplantacji nerek

Rozdział 12
TECHNIKI RADIOLOGICZNE
WE WCZESNYM OKRESIE PO
PRZESZCZEPIENIU
wodu lub jego odrzucania) albo procesu toczÈcego
siÚ wewnÈtrz dróg moczowych, jak kamieñ moczowy, skrzepliny, zïuszczona brodawka nerkowa (ryc.
12.1). Tuĝ po przeszczepieniu ïagodne i samoograniczajÈce siÚ utrudnienie odpïywu moczu moĝe wynikaÊ ze wczesnego obrzÚku w miejscu zespolenia
moczowodu z pÚcherzem. Niewielkie poszerzenie
dróg wyprowadzajÈcych mocz moĝe pozostaÊ pomimo ustÈpienia obrzÚku. Do innych niezaporowych
przyczyn poszerzenia ukïadu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu naleĝy wypeïniony pÚcherz
moczowy, odrzucanie, zakaĝenie oraz stan po ustÈpieniu wczeĂniejszej obstrukcji dróg moczowych.
Ostatnia przyczyna odnosi siÚ szczególnie do nerki
przeszczepionej, poniewaĝ ukïad kielichowo-miedniczkowy i moczowód sÈ odnerwione i pozbawione
napiÚcia spoczynkowego.
Proponowano wykorzystanie wskaěnika opornoĂci (RI – resistive index; patrz poniĝej: „Ostre odrzucanie”) do róĝnicowania zaporowych i niezaporowych przyczyn zastoju moczu w nerce przeszczepionej, lecz uzyskane dane nie przyniosïy oczekiwanych wyników. Brak poszerzenia ukïadu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu w przypadku nerki przeszczepionej nie wyklucza moĝliwoĂci
utrudnienia odpïywu moczu. NajdokïadniejszÈ, nieinwazyjnÈ metodÈ diagnostyki utrudnienia odpïywu
moczu jest wykazanie w seryjnie wykonywanych ultrasonogramach postÚpujÈcego poszerzenia dróg wyprowadzajÈcych mocz. Jednak do udowodnienia obstrukcyjnej przyczyny poszerzenia dróg moczowych
mogÈ byÊ konieczne pielograğa wstÚpujÈca, mininefrostomia lub badanie urodynamiczne.
Badanie NM w obstrukcji moczowodu wykazuje
zazwyczaj prawidïowÈ perfuzjÚ i wychwyt znacznika
przez miÈĝsz nerkowy przeszczepu oraz opóěnione
gromadzenie siÚ i zaleganie znacznika w miednicz-
Wskazania do badañ radiologicznych we wczesnym okresie po przeszczepieniu omówiono w rozdziale 8.
Wymiary alloprzeszczepu
Wymiary przeszczepu nerkowego wzrastajÈ
w wiÚkszoĂci ostrych procesów i dlatego stanowiÈ
niespecyğczny wskaěnik dysfunkcji graftu. Niektóre badania pokazujÈ, ĝe powyĝej dziesiÚcioprocentowy wzrost pola powierzchni przekroju przeszczepu
(mierzony w badaniu USG) sugeruje proces ostrego
odrzucania, lecz ten objaw jest za maïo swoisty, aby
byï uĝyteczny klinicznie. Praktyczne wykorzystanie
wymiarów przeszczepu dodatkowo ogranicza fakt, ĝe
prawidïowo pracujÈcy graft moĝe mieÊ do 30% wiÚksze wymiary w dwa miesiÈce po przeszczepieniu,
a objÚtoĂÊ przeszczepu stabilizuje siÚ w ciÈgu szeĂciu
miesiÚcy po transplantacji.
Poszerzenie dróg
wyprowadzających mocz
Poszerzenie ukïadu kielichowo-miedniczkowego
moĝe wynikaÊ z utrudnienia odpïywu moczu, jak
teĝ mieÊ charakter niezaporowy. W badaniu USG
i w urograği doĝylnej nasilenie poszerzenia czÚsto
wyraĝa siÚ w skali stopniowej (od I do IV) lub jako
ïagodne, umiarkowane i ciÚĝkie. Obie klasyğkacje sÈ
subiektywne. Do zamkniÚcia dróg moczowych przeszczepu moĝe dojĂÊ wskutek ucisku z zewnÈtrz (np.
przez zbiorniki pïynów wokóï przeszczepu), zwÚĝenia moczowodu (jako wynik niedokrwienia moczo-
RYC. 12.1. Ultrasonogram przedstawia wodonercze w nerce przeszczepionej wtórne do ucisku przez okołonerkowy zbiornik
płynu (strzałka).
238
Diagnostyka obrazowa w transplantacji nerek
RYC. 12.2. Obrazy NM nerki przeszczepionej na lewy talerz biodrowy [radiofarmaceutyk: 99 mTc kwas dwuetylenotrzyamniopięciooctowy (DTPA)]. Lewy górny obraz pokazuje aktywność w aortcie brzusznej i początkową przeszczepu. Następne dwa
obrazy ukazują dokładne obrazowanie nerki, które wykazuje prawidłowe stężenie znacznika. W dolnym rzędzie widać powiększającą się nieregularną aktywność zlokalizowaną pomiędzy nerką a pęcherzem moczowym, która wskazuje na zaciek
moczu.
ce nerkowej. ZwÚĝenie dróg moczowych utrzymuje
siÚ mimo podawania leków moczopÚdnych, takich
jak doĝylny furosemid. Wypïyw moczu w ukïadzie
o czasie poïowicznego opróĝniania przekraczajÈcym
20 minut uwaĝa siÚ za upoĂledzony (prawidïowo poïowiczny czas opróĝniania jest krótszy niĝ 15 minut). W tabeli 12.1 przedstawiono przeglÈd stosowanych obecnie radiofarmaceutyków.
Ultrasonograğczny obraz krwiaka zmienia siÚ w czasie. ¥wieĝy krwiak jest echogeniczny w ostrym okresie, a nastÚpnie echogenicznoĂÊ zmniejsza siÚ w wyniku jego hemolizy. ¥wieĝy krwiak ma równieĝ podwyĝszone wartoĂci wspóïczynnika osïabienia promieniowania rentgenowskiego w badaniu TK, które
zmniejszajÈ siÚ z upïywem czasu. IntensywnoĂÊ sygnaïu krwiaka w MRI jest równieĝ zmienna.
Zbiorniki płynów wokół
nerki przeszczepionej
Zbiorniki moczu
Zacieki moczu powstajÈ w wyniku wycieku moczu z miedniczki moczowej, moczowodu lub z zespolenia pÚcherzowo-moczowodowego. NajczÚĂciej
majÈ miejsce pomiÚdzy 1-3. tygodniem po przeszczepieniu. MogÈ byÊ spowodowane rozejĂciem
siÚ zespolenia pÚcherzowo-moczowodowego, niepeïnym zamkniÚciem pÚcherza moczowego, niedokrwieniem miedniczki i/lub moczowodu, uszkodzeniem po biopsji nerki przeszczepionej lub nasilonÈ obstrukcjÈ dróg moczowych.
Badanie ultrasonograğczne daje nieswoisty obraz zbiornika pïynowego, zazwyczaj bez przegród
wewnÚtrznych, przylegajÈcego najczÚĂciej do dolnego bieguna nerki przeszczepionej. UtrzymujÈcy
siÚ wyciek moczu w TK obrazuje okoïonerkowy
zbiornik pïynu o izodensyjnoĂci zakontrastowanego
moczu w drogach moczowych, jeĂli zaciek jest aktywny w chwili badania. MRI ujawnia zbiornik pïynu o charakterystyce sygnaïu z moczem w pÚcherzu
moczowym. Zaciek moĝe byÊ pozaotrzewnowy, wewnÈtrzotrzewnowy lub obu rodzajów. W ostatnim
przypadku moĝna równieĝ obserwowaÊ wodobrzusze. Cechy pïynu moĝna zbadaÊ, pobierajÈc jego
próbkÚ pod kontrolÈ USG i oznaczajÈc stÚĝenie kreatyniny (patrz rozdziaï 8).
Do zbiorników pïynowych wokóï przeszczepów
zaliczamy: kolekcje chïonki (lymphocele), zacieki
moczu (urocele), krwiaki oraz ropnie. Wszystkie one
mogÈ dawaÊ ucisk dróg moczowych i ĝyï biodrowych, powodujÈc wodonercze i obrzÚki koñczyny
dolnej. ObjawiajÈ siÚ jako zbiorniki pïynowe w obrazowaniu przekrojowym (USG, MRI, TK) lub jako
ubytki sygnaïu w NM i w badaniu scyntygrağcznym. Pomimo ĝe niektóre cechy obrazowania mogÈ
wskazywaÊ na ich naturÚ, to nie majÈ one zazwyczaj
wystarczajÈcej swoistoĂci, co jest wskazaniem do nakïucia diagnostycznego z pobraniem materiaïu pod
kontrolÈ USG.
Krwiaki
W bezpoĂrednim okresie pooperacyjnym czÚsto
dochodzi do tworzenia siÚ krwiaków. LokalizujÈ siÚ
zarówno zewnÈtrznerkowo, jak równieĝ podtorebkowo i zazwyczaj ulegajÈ samoistnej resorpcji. MogÈ
równieĝ powstawaÊ po biopsji nerki przeszczepionej
lub z powodu pÚkniÚcia pseudotÚtniaka przeszczepu. W niektórych przypadkach krwiak moĝe byÊ wystarczajÈco duĝy, by powodowaÊ ucisk moczowodu.
239
J
131
240
Ga
leukocyty
Ga
GHA
DMSA
Limfocyty
Płytki
Leukocyty
Cytryniany
Glukoheptonat
Kwas* dwumerkaptobursztynowy
Etylenodwucysteina
Trójglicynian merkaptoacetylowy
MAG3
EC
Hipuran ortojodowy
Kwas dwuetylenotrzyamniopięciooctowy
Hipuran ortojodowy
OIH
DTPA
OIH
DTPA
> 50%
7-14%
> 85%
> 95%
20%
> 90%
20%
> 90%
> 95%
Lokalizuje w tkance zapalnej
Lokalizuje się w narastających skrzeplinach
Wydzielany z moczem, wiąże się z grupami SH na korowych komórkach kanalików nerkowych
Filtracja kłębuszkowa, w 10-15% wiąże się z kanalikami
nerkowymi
Lokalizuje się w miejscu zapalenia oraz w niektórych nowotworach
Lokalizuje w tkance zapalnej
Wydzielanie cewkowe
Filtracja kłębuszkowa, w 80% wydzielany przez cewki
moczowe
Wydzielanie cewkowe
Filtracja kłębuszkowa, w 80% wydzielany przez cewki
moczowe
Filtracja kłębuszkowa, nie podlega resorpcji
Filtracja kłębuszkowa, nie podlega resorpcji
Mechanizm fizjologiczny/biochemiczny
Filtracja kłębuszkowa
Cr – chrom; ERPF – efektywny przepływ osocza przez nerki; Ga – gal; GFR – wielkość filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate); J – jod; In – ind; Tc – technet.
In
lub 99 mTc
111
In
111
In
lub 99 mTc
111
67
Tc
99 m
Tc
99 m
Tc
99 m
J
lub 123J
99 m
Tc
131
Tc
99 m
In
111
Składnik biologiczny
Kwas etylenodwuamino czterooctowy
Kwas dwuetylenotrzyaminopięciooctowy
Radiofarmaceutyki stosowane do oceny ilościowej i jakościowej czynności i morfologii przeszczepu nerki
Radionuklid
51
Cr
EDTA
TABELA 12.1.
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Nie
Nie
Obrazowanie
Nie
Odrzucanie
Zakrzepica
Zakażenie
Zapalenie
Miąższ
Przepływ
i czynność
Przepływ
i czynność
Przepływ
i czynność
Miąższ
Przepływ
i czynność
ERPF
GFR
Zastosowanie
GFR
Trudny do ekstrakcji i do wyznakowania
Trudny do wyznakowania
Niespecyficzny
Odmiedniczkowe zapalenie nerek, zawał, blizna
Morfologia nerki
Niedostępny w USA
Najczęściej stosowany
Wyska dawka promieniotwórcza 131J
Wyższe wiązanie z osoczem niż MAG3
Metoda jednopróbkowa
Metoda dwupróbkowa
Uwagi
Niedostępny w USA
Rozdział 12