Ocena radiologiczna nerki przeszczepionej

radiolog.pl
Ocena radiologiczna nerki przeszczepionej
Ciągłe doskonalenie całego procesu przeszczepiania narządów doprowadziły do
powszechnej akceptacji przeszczepu nerki jako najlepszej metody leczenia pacjentów ze
skrajną niewydolnością nerek. Ze względu na coraz większą liczbę tych pacjentów opieka
nad nimi musi być często sprawowana przez ośrodki, nie zajmujące się transplantacją.
Celem tego artykułu jest przedstawienie za równo klinicznych jak i radiologicznych cech
powikłań przeszczepów nerek. Mogą wystąpić urologiczne i naczyniowe powikłania. Do
powikłań naczyniowych zaliczamy: zwężenie tętnicy nerkowej i zakrzepicę tętnicy lub żyły
nerkowej. Za pomocą ultrasonografii większość tych powikłań może zostać uchwycona.
Ponadto coraz większą rolę odgrywa rezonans magnetyczny. Stosowanie tomografii
komputerowej nie jest wskazane ze względu na konieczność stosowania nefrotoksycznych
kontrastów. Poza tym, coraz większą rolę odgrywają techniki radiologii zabiegowej
pozwalające w wielu przypadkach na uniknięcie operacji.
Wstęp
Leczeniem z wyboru u pacjentów ze skrajną niewydolnością nerek jest przeszczep nerki. Mimo
dużych postępów w dializie otrzewnowej i hemodializie, po otrzymaniu przeszczepu chorzy ci żyją
dłużej a jakość ich życia ulega znacznej poprawie. Dzięki efektywnej immunosupresji,
modyfikacjom techniki operacyjnej oraz dobremu doborowi dawcy i biorcy spada liczba powikłań po
tych zabiegach i stają się one coraz bezpieczniejsze.
Nerka przeszczepiona zwykle znajduje się pozaotrzewnowo w prawym dole biodrowym, z
naczyniami nerkowymi przyszytymi koniec do boku naczyń biodrowych zewnętrznych. Obecnie
stosowana metoda odtworzenia ciągłości dróg moczowych polega na bezpośrednim wszczepieniu
moczowodu nerki przeszczepionej do pęcherza moczowego biorcy. Zdarzają się również jednak
zespolenia moczowód do moczowodu. W zależności jednak od różnych czynników m. in. jakości
pobranego materiału, można spotkać różne odmienności techniki operacyjnej. Nerka
przeszczepiona może być położona zewnątrz lub wewnątrzotrzewnowo, prawym lub lewym dole
biodrowym z podłączeniem do naczyń biodrowych zewnętrznych lub wewnętrznych. Moczowód
może być również implantowany do jelita grubego. Obrazy radiologiczne różnią się zatem w
zależności od zastosowanej techniki operacyjnej, dlatego też zwykle przed oceną radiologiczną
warto jest zapoznać się z opisem operacji.
"Zakrzepica tętnicy nerkowej może być wynikiem
podostrego odrzucania, zatoru miejsca zespolenia
naczyniowego, zagięcia lub skrętu tętnicy. Głównymi
objawami jest obraz niewydolności nerki, obrzęk i
bolesność w polu nad przeszczepem oraz anuria."
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
radiolog.pl
Powikłania urologiczne:
Obecnie, kiedy najczęściej moczowód wszczepiany jest bezpośrednio do pęcherza moczowego,
powikłania urologiczne występują u 4 - 8% chorych. Dawniej, kiedy stosowano zespolenia
moczowodów, liczba tych powikłań była znacznie większa.
Wyciek moczu i torbiele zawierające mocz są relatywnie rzadkim powikłaniem i zwykle występują w
krótkim czasie po operacji. Wyciek moczu może występować w okolicy miedniczki nerkowej,
moczowodu lub zespolenia moczowodowo - pęcherzowego. Wyciek moczu jest najczęściej
związany z martwicą dróg moczowych, spowodowaną ich niedokrwieniem lub wzrostem ciśnienia
moczu związanym z występującym poniżej zwężeniem. Wyciek na wysokości kielichów nerkowych
występuje bardzo rzadko i jest wtórny do zawału segmentu nerki, najczęściej w wyniku
podwiązania dodatkowej tętnicy nerkowej. Torbiele zawierające mocz najczęściej rozpoznawane
są w czasie pierwszych dwóch tygodni po operacji i lokalizują się między nerką przeszczepioną a
pęcherzem. Możliwe są też jednak mniej typowe lokalizacje, takie jak moszna czy udo. W
ultrasonografii wyciek moczu przedstawia się jako dobrze odgraniczony bezechowy obszar, bez
przegród, który powiększa się w dużym tempie. Pod kontrolą USG taki zbiornik może zostać
zdrenowany. Duża zawartość kreatyniny w porównaniu do surowicy pozwala odróżnić wyciek
moczu od zbiorników innych płynów, np. chłonki. Duże torbiele zawierające mocz mogą ulec
rozdarciu i powodować powstanie moczowego wodobrzusza lub też ulec zakażeniu i zmieniać się
w ropień. Pielografia jest badaniem koniecznym do rozpoznania miejsca wycieku moczu i do
planowania interwencji operacyjnej.
Niedrożność moczowodu pojawia się u około 2% operowanych i zwykle występuje w czasie
pierwszych 6 miesięcy po operacji. Niedrożność może wystąpić na każdej wysokości, najczęściej
jednak występuje w miejscu wszczepienia moczowodu do pęcherza moczowego. Ponieważ
przeszczepiona nerka jest odnerwiona, pacjent nie będzie się skarżył na typowy kolkowy ból.
Głównym objawem będzie wzrost poziomu kreatyniny w surowicy, co sprawia, że odróżnienie tego
stanu od przewlekłego odrzucania nie jest proste. USG może służyć rozpoznaniu wodonercza,
jednak włóknienie i obrzęk związany z odrzucaniem przeszczepu mogą hamować powstawanie
wodonercza. Możliwe jest istotne zwężenie dróg moczowych z bardzo niewielkim lub bez
poszerzenia nerki. Z drugiej strony poszerzenie układu kielichowo - miedniczkowego oraz
moczowodu może wystąpić przy przepełnieniu pęcherza moczowego. W związku z tym, jeżeli
badanie wykonane było przy pełnym pęcherzu, zawsze należy je powtórzyć po jego opróżnieniu.
Także badanie scyntygraficzne może posłużyć rozpoznaniu zwężenia moczowodu. Najlepiej do
oceny służą obrazy opóźnione, uzyskane 2-4 godziny po podaniu znacznika i pozwalają one
odróżnić zwężony moczowód od poszerzonego, ale nie zwężonego moczowodu. Badanie
urograficzne nie jest przydatne w ocenie miejsca zwężenia dróg moczowych. Przezskórna
nefrostomia jest stosowana w celu odbarczenia przeszczepionej nerki i pozwala na zastosowanie
innych metod, takich jak plastyka moczowodu z zastosowaniem balonu czy umieszczenie stentu.
"Ponieważ przeszczepiona nerka jest odnerwiona, pacjent
nie będzie się skarżył na typowy kolkowy ból. Głównym
objawem będzie wzrost poziomu kreatyniny w surowicy, co
sprawia, że odróżnienie tego stanu od przewlekłego
odrzucania nie jest proste. USG może służyć rozpoznaniu
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
radiolog.pl
wodonercza, jednak włóknienie i obrzęk związany z
odrzucaniem przeszczepu mogą hamować powstawanie
wodonercza. "
Powikłania naczyniowe
Zwężenie tętnicy nerkowej występuje najczęściej w przeciągu roku od przeszczepu. Zwężenie
może lokalizować się zarówno przed, w lub za zespoleniem naczyniowym. Około połowa zwężeń
zlokalizowana jest w miejscu zespolenia, przy czym dużo częściej w zespoleniach typu koniec do
końca niż koniec do boku. Trzy sytuacje kliniczne powinny szczególnie skłaniać do podejrzenia
zwężenia tętnicy nerkowej: ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie, nadciśnienie z obecnym
szmerem naczyniowym słyszalnym nad przeszczepem oraz nadciśnienie skojarzone z nie
wyjaśnioną dysfunkcją przeszczepu. Najlepszym badaniem do oceny tych zmian jest badanie usg
duplex doppler, w którym możemy ocenić położenie zmian i stopień zwężenia. Także do tego celu
może być użyta angiografia MR. Scyntygrafia nerek wykazuje zmniejszoną perfuzję
przeszczepionego narządu, stwierdzenie takich objawów to jest jednak niespecyficzne ponieważ
może również wynikać z chorób miąższu nerki, z procesu odrzucania lub zaburzeń odpływu
moczu. Leczeniem z wyboru jest obecnie przezskórna angioplastyka z lub bez implantacji stentu.
Zawał nerki. Zakrzepica tętnicy nerkowej może być wynikiem podostrego odrzucania, zatoru
miejsca zespolenia naczyniowego, zagięcia lub skrętu tętnicy. Głównymi objawami jest obraz
niewydolności nerki, obrzęk i bolesność w polu nad przeszczepem oraz anuria. W USG, zawał
segmentu nerki daje obraz słabo odgraniczonej, hipoechogenicznej zmiany. Niekiedy zmiana ta
może być dobrze odgraniczona. Jeśli zawał dotyczy całego narządu, nerka będzie
hipoechogeniczna i powiększona. W padaniu color doppler zawał segmentu nerki widoczny jest
jako pozbawione przepływu obszary o kształcie klina. W całkowitym zawale nerka przeszczepiona
w ogóle pozbawiona jest przepływu tętniczego i żylnego. Także tomografia komputerowa może być
wykorzystana do oceny deficytów ukrwienia miąższu nerki, ale zwykle nie jest ze względu na
nefrotoksyczność podawanych kontrastów. Jeżeli zatem USG nie daje pewności co do rozpoznania
należy wykonać angiografię MR.
Zakrzepica żył nerkowych jest raczej nietypowym powikłaniem przeszczepu nerki, występuje u
mniej niż 5% pacjentów w czasie pierwszego tygodnia po operacji. Zaczyna się ono od nagłego
zatrzymania wydzielania moczu, obrzęku i bolesności w okolicach przeszczepu. Przyczyną
zakrzepicy żył nerkowych jest: hipowolemia, ucisk przez zbiornik płynu powstały pooperacyjnie w
okolicy przeszczepu, dysfunkcja zespolenia żylnego, zwolniony przepływ spowodowany przez
proces odrzucania lub chorobę przeszczepu. W USG zakrzepica żył nerkowych charakteryzuje się
powiększeniem nerki. Przepływ żylny jest zwolniony lub nieobecny i występuje zwiększony opór
tętniczy. Flebografia rezonansu magnetycznego w razie wątpliwości diagnostycznych jest bardzo
pomocna.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3