Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł I, Obszar B

Należy wypełnić w przypadku wniosku dotyczącego dofinansowania zakupu sprzętu elektronicznego, jego elementów lub
oprogramowania oraz szkoleń obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł I, Obszar B
Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu
elektronicznego i oprogramowania
1. Zadanie 1 - specyfikacja zakupu – o ile dotyczy:
Proszę wymienić sprzęt elektroniczny, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego
wniosku
Nazwa/y sprzętu specjalistycznego/urządzeń/oprogramowania:
Orientacyjna cena
brutto (kwota w zł)
Sprzęt elektroniczny:
1
…............................................................................................................................................... …............................
2
…............................................................................................................................................... …............................
3
…............................................................................................................................................... …............................
Elementy sprzętu elektronicznego:
1
…............................................................................................................................................... …............................
2
…............................................................................................................................................... …............................
3
…............................................................................................................................................... …............................
Oprogramowanie:
1
…............................................................................................................................................... …............................
2
…............................................................................................................................................... …............................
3
…............................................................................................................................................... …............................
RAZEM:
…............................
2. Zadanie 2 – informacje dotyczące szkolenia komputerowego – o ile dotyczy:
Proszę wymienić zakres tematyczny i liczbę godzin wnioskowanego szkolenia Orientacyjna cena
komputerowego, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach brutto (kwota w zł)
niniejszego wniosku oraz nazwę podmiotu prowadzącego szkolenie:
…........................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................ …..…......................
RAZEM:
…............................
3. Wnioskowana kwota dofinansowania:
Obszar wsparcia:
Zadanie 1:
Orientacyjna cena brutto łącznie (w zł)
…................................................................... …......................................................
Orientacyjna cena brutto łącznie (w zł)
Zadanie 2:
Kwota wnioskowana (w zł)
(90% ceny brutto)
Kwota wnioskowana (w zł)
(100% ceny brutto)
…................................................................... ….......................................................
ŁĄCZNIE: …................................................................... ….…..................................................
STRONA 1
4. Informacje uzupełniające:
(Proszę zaznaczyć właściwe poprzez zaznaczenie pola
, * niepotrzebne skreślić)
Wnioskodawca/Podopieczny* POSIADA następujący sprzęt komputerowy:
….............................................................................................................................
Wnioskodawca/Podopieczny* NIE
POSIADA sprzętu komputerowego
Wnioskodawca/Podopieczny* ukończył następujące kursy komputerowe: .........................................................................
…..........................................................................................................................................................................................
Czy Wnioskodawca/Podopieczny* uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON w zakupie sprzętu komputerowego
i oprogramowania?
NIE
TAK, w roku: …...................................................., w ramach (zadania):
…...........................................................................................................................................................................................
Czy Wnioskodawca/Podopieczny* uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON w dofinansowaniu szkolenia
w zakresie obsługi sprzętu elektronicznego?
NIE
TAK, w roku: …...................................................., w ramach
(zadania): ….........................................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1) nie ubiegam się i nie będę w 2014 roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten
sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego
samorządu powiatowego) ubiegam się
- nie ubiegam się,
2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości,
że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
3) zapoznałem/am się z zasadami udzielenia pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania,
4) przyjąłem/am do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl oraz,
że informacje dotyczące realizacji programu przez Powiat Makowski/PCPR w Makowie Maz.
dostępne są pod adresem: bip.pcpr.powiat-makowski.pl,
5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy
dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu
podpisania umowy,
6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub
brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym
przez Realizatora programu, oraz że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo
dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
7) w okresie 3 (trzech) lat uzyskałem/am pomoc ze środków PFRON na zakup sprzętu elektronicznego,
jego elementów lub oprogramowania:
uzyskałem/am
- nie uzyskałem/am,
8) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu
elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowani (co najmniej 10% ceny brutto):
posiadam - nie posiadam,
9) przyjmuję do wiadomości, że środki finansowe stanowiące udział własny Wnioskodawcy nie mogą
pochodzić ze środków PFRON,
10) w ciągu ostatnich 3 (trzech ) lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON
i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:
byłem/am nie byłem/am,
11) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie
środków finansowych następuje na wskazany rachunek sprzedawcy przedmiotu
zakupu/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk
palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy
może także podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza,
prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie
mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
…................................., dnia …......../.................../2014 r.
miejscowość
…................................................................
podpis Wnioskodawcy
STRONA 2
5. Załączniki wymagane do wniosku oraz złożone dodatkowo:
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE
REAALIZATOR PROGRAMU
(należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
1
2
3
4
5
Dołączono
Data
do wniosku Uzupełniono uzupełnienia/
uwagi
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenia
równoważnego
albo
orzeczenia
o
niepełnosprawności
Podopiecznego (w przypadku osób do 16 roku życia)
Oświadczenie
o
wysokości
przeciętnego
miesięcznego
dochodu
w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym
gospodarstwie
domowym
(sporządzone
według
wzoru
określonego
w załączniku nr 1 do wniosku)
Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
(sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) –
wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności
prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu
Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do
rodzaju niepełnosprawności, zawierające opis rodzaju schorzenia/niepełnosprawności
osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy (sporządzone według wzoru
określonego w załączniku nr 3a lub 3b do wniosku).
Zaświadczenie powinno być wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie
wcześniej niż 120 dni przed złożeniem wniosku
Kserokopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku wniosku dotyczącego
niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej
6
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym –
w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której
występuje opiekun prawny – o ile dotyczy
7
W przypadku zatrudnienia – zaświadczenie potwierdzające ten fakt
8
W przypadku Wnioskodawców, którzy są zarejestrowani w Powiatowym Urzędzie
Pracy, zaświadczenie potwierdzające rejestrację w ww. Urzędzie
9
Inne załączniki (należy wymienić)
Szczegółowa oferta cenowa wnioskowanego przedmiotu dofinansowania
10 (zawierająca opis parametrów technicznych i funkcji) lub faktura proforma, lub oferta
szkolenia
11
12
13
14
15
16
STRONA 3