Wkładka Moduł I Obszar B Zadanie 1

STRONA 6
Należy wypełnić w przypadku wniosku dotyczącego dofinansowania zakupu sprzętu elektronicznego lub jego
elementów oraz oprogramowania
6. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł I, Obszar B, Zadanie 1
6a. Specyfikacja zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania:
Orientacyjna cena
brutto (kwota w zł)
Nazwa/y sprzętu specjalistycznego/urządzeń/oprogramowania:
Sprzęt elektroniczny:
1
2
3
….............................................................................................................................................................
…............................
….............................................................................................................................................................
…............................
…............................................................................................................................................................
…............................
Elementy sprzętu elektronicznego:
1
2
3
….............................................................................................................................................................
…............................
….............................................................................................................................................................
…............................
….............................................................................................................................................................
…............................
Oprogramowanie:
1
2
3
….............................................................................................................................................................
…............................
…............................................................................................................................................................
…............................
…............................................................................................................................................................
…............................
RAZEM:
…............................
6b. Wnioskowana kwota dofinansowania:
Orientacyjna cena brutto łącznie (w zł)
Kwota wnioskowana (w zł) do 90% ceny brutto
….............................................................
…...................................................
6c. Informacje uzupełniające w zakresie posiadanego sprzętu elektronicznego oraz oprogramowania:
(proszę wskazać właściwe poprzez zaznaczenie pola
, * niepotrzebne skreślić)
Wnioskodawca/Podopieczny* POSIADA następujący sprzęt elektroniczny lub jego
elementy oraz oprogramowanie:
Wnioskodawca/Podopieczny* NIE
POSIADA sprzętu elektronicznego lub
jego elementów oraz oprogramowania
….......................................................................................................................................
Wnioskodawca/Podopieczny* ukończył następujące kursy komputerowe: ...........................................................................................
….............................................................................................................................................................................................................
CZY
WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY*
UZYSKAŁ
WCZEŚNIEJ
POMOC
ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA?
ZE
ŚRODKÓW
NIE
PFRON
W
ZAKUPIE
SPRZĘTU
TAK,
w roku: …........................., w ramach (zadania): …..............................................................................................................................
STRONA 7
Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy lub sprzedawcy,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
Numer rachunku bankowego: ….........................................................................................................................................
Nazwa banku: ….................................................................................................................................................................
Właściciel rachunku bankowego: …...................................................................................................................................
Uwaga! Wnioskodawca musi być właścicielem ww. rachunku lub posiadać stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby (należy
je okazać).
Oświadczam, że:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą - przyjmuję do wiadomości, że
podanie informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
nie ubiegam się i nie będę w 2016 roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten
sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego
samorządu powiatowego) nie ubiegam się i nie będę się ubiegał,
ubiegam się,
w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON
i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie byłem/am,
nie byłem/am,
zapoznałem/am się z zasadami udzielenia pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, w tym zasadami ustalonymi przez Realizatora, które przyjmuję do wiadomości
i stosowania,
przyjąłem/am do wiadomości, że tekst programu i procedury jego realizacji są dostępne pod
adresem: www.pfron.org.pl oraz, że informacje dotyczące realizacji programu przez Powiat
Makowski/PCPR w Makowie Maz. dostępne są pod adresem: bip.pcpr.powiat-makowski.pl,
przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy
w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie
warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub
brakujących załączników do wniosku należy złożyć/dokonać w terminie 14 dni od daty otrzymania
pisma z PCPR w Makowie Maz. oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo
dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
przyjmuję do wiadomości, że dofinansowaniu mogą podlegać wyłącznie te koszty (części kosztów),
które nie zostały sfinansowane z innych źródeł niż PFRON,
przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie
środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub na rachunek
bankowy sprzedawcy przedmiotu dofinansowania na podstawie przedstawionej i podpisanej przez
Wnioskodawcę faktury VAT,
posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego, wynoszącego co najmniej 10% kosztów
zakupu
sprzętu
elektronicznego
lub
jego
elementów
oraz
oprogramowania:
- posiadam
nie posiadam (o ile dotyczy),
zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia w formie pisemnej Realizatora programu,
tj. PCPR w Makowie Maz. o wszelkich zmianach dotyczących informacji zawartych w złożonym
przeze mnie wniosku.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok
tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna
osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub
marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
…................................., dnia …......../.................../2016 r.
miejscowość
…................................................................
podpis Wnioskodawcy
STRONA 8
7. Załączniki wymagane do wniosku:
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
PROGRAMU
(należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
1
Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważnego albo orzeczenie o niepełnosprawności Podopiecznego
(w przypadku osób do 16 roku życia)
2
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na
jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym
(sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku)
Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
(sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku)
3 – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do
czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora
programu
W przypadku Wnioskodawcy/Podopiecznego z dysfunkcją narządu wzroku nie
będącą przyczyną wydania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności zaświadczenie wydane przez lekarza okulistę określające ostrość wzroku i pole
4
widzenia, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120
dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego
w załączniku nr 3 do formularza wniosku)
W przypadku Wnioskodawcy/Podopiecznego z dysfunkcją obu kończyn górnych –
zaświadczenie lekarskie (sporządzone według wzoru określonego w załączniku
nr 4a do wniosku) potwierdzające wrodzony brak lub amputację obu kończyn gór5 nych – co najmniej w obrębie przedramienia, lub znacznie obniżoną sprawność
ruchową w zakresie obu kończyn górnych w stopniu wykluczającym lub znacznie
utrudniającym korzystnie ze standardowego sprzętu elektronicznego, wynikającą ze
schorzeń o różnej etiologii (m.in. porażenia mózgowe, choroby neuromięśniowe)
6
Kserokopia aktu urodzenia dziecka niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej -
w przypadku wniosku dotyczącego
7
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym –
w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której
występuje opiekun prawny – o ile dotyczy
8
Dokument potwierdzający zatrudnienie
9
W przypadku Wnioskodawców, którzy są zarejestrowani w Powiatowym Urzędzie
Pracy, zaświadczenie potwierdzające rejestrację w ww. Urzędzie
10 Inne załączniki (należy wymienić)
Na przykład:
11 Szczegółowa oferta cenowa lub faktura proforma wnioskowanego przedmiotu
dofinansowania
12
Dołączono
do wniosku
Uzupełniono
Data
uzupełnienia/
uwagi