Moz˙liwosci wykorzystania treningu stabilizacyjnego kompleksu le

Moz˙liwosci wykorzystania treningu stabilizacyjnego kompleksu le

OSW
Szkice Humanistyczne
2012
Tom XII
Nr 3
Karolina Białobrzewska1,2, Anna Afeltowicz-Mich 1,2, Dominik Sitarski1,2,
Dariusz Czaprowski1,2
1
2
Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego
Centrum Postawy Ciała Fundacji Centrum Zdrowia i Sportu, Olsztyn
Możliwości wykorzystania treningu stabilizacyjnego kompleksu
le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowego w terapii zaburzeń
postawy ciała u dzieci
Wste˛p
Pod poje˛ciem treningu stabilizacyjnego rozumie sie˛ proces kształtowania
prawidłowej aktywności mie˛śni odpowiedzialnych za stabilizacje˛ pojedynczego
stawu lub całych łańcuchów kinematycznych [1, 2]. Pod wzgle˛dem funkcjonalnym kluczowa˛ role˛ odgrywaja˛ tu mie˛śnie kompleksu le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowego (LMB), do których należa˛ głe˛bokie stabilizatory kre˛gosłupa (mie˛śnie wielodzielne, mie˛dzypoprzeczne, mie˛dzykolcowe), mie˛śnie brzucha (mie˛śnie
poprzeczne, skośne zewne˛trzne i wewne˛trzne) oraz miednicy (mie˛śnie pośladkowe średnie i wielkie), [1, 2, 3].
Panjabi [4] opisuje stabilność kompleksu LMB jako składowa˛ trzech współdziałaja˛cych systemów: pasywnego (układ kostny), aktywnego (układ mie˛śniowy) oraz systemu kontroli (układ nerwowy), (rys. 1).
Ze wzgle˛du na role˛ pełniona˛ przez różne mie˛ śnie w funkcjonalnym wzorcu
ruchu, Richardson i współautorzy zaproponowali ich podział na grupe˛ mobilizatorów i stabilizatorów [2, 6]. Mobilizatory to mie˛śnie bezpośrednio odpowiedzialne za wykonanie ruchu dowolnego (do których zalicza sie˛ mie˛śnie takie,
jak: prosty brzucha, grupa tylna mie˛ sni uda). Stabilizatory stanowia˛ grupe˛
mie˛śni, których funkcja˛ jest utrzymanie statycznego ustawienia danego segmentu ciała. Wśród stabilizatorów wyróżniamy mie˛śnie, które oddziałuja˛ na jeden
staw – stabilizatory lokalne (np. mie˛śnie wielodzielne) oraz na co najmniej dwa
stawy – stabilizatory globalne (w skład których wchodza˛ mie˛śnie skośne
wewne˛trzne i zewne˛trzne brzucha). Aby stabilność kompleksu le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowego została osia˛gnie˛ta, stabilizatory lokalne, globalne oraz
mobilizatory powinny ze soba˛ współdziałać [2, 6]. Prawidłowy wzorzec koak-
192
Karolina Białobrzeska i in.
system kontroli
(uk³ad nerwowy)
system pasywny
(uk³ad kostny)
system aktywny
(uk³ad miêœniowy)
Rys. 1. Model stabilności kompleksu le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowego [5]
tywacji mie˛śni pełnia˛cych role˛ mobilizacyjna˛ i stabilizacyjna˛ opisuje relacja
poziomu ich aktywności wzgle˛dem siebie (rys. 2) oraz kolejność ich aktywacji
(ang. muscle firing order).
globalne
mobilizatory
– ruch –
globalne stabilizatory
– kontrola poprzez ruch –
lokalna stabilizacja
– kontrola stawu –
Rys. 2. Model gradacji elementów systemu stabilizacji [5]
Ważnym zjawiskiem opisuja˛cym fizjologiczna˛ kolejność aktywacji mie˛śni
jest sprze˛żenie wyprzedzaja˛ce czyli feedforward. Mechanizm ten polega na
odruchowym napie˛ ciu mie˛śni stabilizacyjnych tuż przed wykonaniem zadania
ruchowego w celu ochrony aparatu ruchu przed urazem [7]. W pocza˛tkowym
etapie treningu naucza sie˛ świadomego, selektywnego napinania mie˛ śni stabilizuja˛cych, które naste˛pnie zostaje utrwalone, aby ostatecznie aktywacja tych
mie˛śni naste˛powała automatycznie [7].
Możliwości wykorzystania treningu stabilizacyjnego...
193
Współcześnie trening stabilizacyjny jest nieodzownym elementem procesu
treningowego sportowców uprawiaja˛cych dyscypliny zespołowe i indywidualne
[5]. Jego elementy wykorzystuje sie˛ także coraz cze˛ściej w poste˛powaniu
profilaktycznym i fizjoterapeutycznym u pacjentów doświadczaja˛cych bólów
kre˛gosłupa, wysiłkowego nietrzymania moczu, po urazach w obre˛ bie kre˛gosłupa i kończyn, a także u kobiet w cia˛ży [8, 9]. W literaturze rzadko można
jednak spotkać doniesienia opisuja˛ce zastosowanie treningu stabilizacyjnego
u dzieci, mimo że problem wyste˛powania dolegliwości bólowych kre˛gosłupa
w okresie dojrzewania okazuje sie˛ być coraz powszechniejszy [5, 10, 11].
Zdaniem autorów powinien on jednak stanowić nie tylko element poste˛ powania
fizjoterapeutycznego, ale również przygotowania do każdej ordynowanej dziecku aktywności fizycznej, w tym aktywności sportowej.
Celem treningu stabilizacyjnego u dzieci powinno być przede wszystkim
kształtowanie poczucia własnego ciała i świadomości ruchu. Podstawowa˛
zasada˛ obowia˛zuja˛ca˛ podczas da˛żenia do tego celu jest stopniowe zwie˛kszanie
poziomu trudności ćwiczeń. Przechodzenie do ćwiczeń trudniejszych zaleca sie˛
dopiero po opanowaniu zadań z poprzedniego etapu. Niezwykle istotne jest przy
tym zwrócenie uwagi na prawidłowe pod wzgle˛dem metodycznym wykonanie
zadań ruchowych. W poste˛powaniu tym ważna jest precyzja i dokładność, a nie
szybkość ruchów, której zwie˛kszenie może stanowić dopiero końcowy etap
treningu. Pewnym ograniczeniem może okazać sie˛ konieczność utrzymania
przez dziecko skupienia i koncentracji, jednak zdaniem autorów jest to konieczne do prawidłowej realizacji zadania [12].
Cel
Celem pracy jest przedstawienie propozycji schematu kształtowania stabilizacji kompleksu le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowego w terapii zaburzeń postawy ciała dzieci.
Metoda
Autorzy dokonali przegla˛du artykułów doste˛ pnych w elektronicznej bazie
Wirtualnej Biblioteki Nauki oraz pozycji zwartych. Poszukiwanie publikacji
oparto na naste˛puja˛cych słowach kluczowych: core stabilization (stabilizacja
tułowia), stability training (trening stabilizacyjny), stability exercises (ćwiczenia stabilizuja˛ce), lumbo-pelvic-hip complex (kompleks le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowy), children (dzieci), body posture (postawa ciała).
194
Karolina Białobrzeska i in.
Na podstawie wyników analizy piśmiennictwa oraz własnych doświadczeń
klinicznych autorzy podje˛ li próbe˛ stworzenia schematu poste˛powania w treningu stabilizacyjnym kompleksu LMB u dzieci.
Schemat kształtowania stabilizacji kompleksu LMB
ETAP I. Nauka neutralnego ustawienia miednicy
i odcinka le˛ dźwiowego kre˛gosłupa
Ćwiczenia ukierunkowane na poprawe˛ stabilizacji kompleksu LMB należy
zacza˛ć od wyedukowania dziecka, czym jest neutralne ustawienie kre˛gosłupa
i miednicy [2, 5, 8, 9, 13-16]. Podczas prowadzenia treningu pewnym problemem moga˛ okazać sie˛ trudności w zrozumieniu komend wydawanych przez
terapeute˛. Dlatego też, w celu usprawnienia komunikacji, zaleca sie˛ stosowanie
czytelniejszych dla młodego odbiorcy metafor, której przykładem jest koncepcja „zupa” bazuja˛ca na porównaniu miednicy do talerza. Ćwiczenie polega na
ułożeniu ra˛k dziecka na miednicy, a naste˛pnie wykonywaniu ruchów tyłoi przodopochylenia imituja˛cych wylewanie zupy z talerza [12, 17]. Zgodnie
z podstawowymi zasadami gradacji trudności treningu ćwiczenia powinno
zaczynać sie˛ od pozycji niskich, a naste˛pnie stopniowo przechodzić przez
pośrednie do pozycji wysokich (rys. 3-7).
W pocza˛tkowym etapie trudności z poczuciem schematu własnego ciała
moga˛ być bariera˛ przy wykonywaniu prawidłowej autokorekcji. W takim
przypadku pewne ułatwienie może stanowić stymulacja eksteroceptywna w postaci dłoni ułożonej pod plecami (rys. 3).
Rys. 3. Nauka prawidłowego ustawienia kre˛gosłupa i miednicy w pozycji leżenia tyłem [16]
Źródło: materiał własny.
Możliwości wykorzystania treningu stabilizacyjnego...
Rys. 4. Nauka wykonywania ruchów przodo- i tyłopochylenia miednicy [12]
Źródło: materiał własny.
Rys. 5. Nauka prawidłowego ustawienia kre˛gosłupa i miednicy w pozycji kle˛ku podpartego
– tzw. „mały pies”
Źródło: materiał własny.
Rys. 6. Nauka prawidłowego ustawienia kre˛gosłupa i miednicy w pozycji siedza˛cej [12]
Źródło: materiał własny.
195
196
Karolina Białobrzeska i in.
Rys. 7. Nauka prawidłowego ustawienia kre˛gosłupa i miednicy
w pozycji stoja˛cej
Źródło: materiał własny.
ETAP II. Nauka aktywacji mie˛śni stabilizuja˛cych kompleks LMB
Kolejnym etapem jest nauka napinania mie˛śnia poprzecznego brzucha, który
pełni kluczowa˛ role˛ w stabilizacji dolnego tułowia [15, 16, 18, 19]. W codziennym
funkcjonowaniu mie˛śnie te nie wymagaja˛ naszej świadomej kontroli, a ich
aktywacja naste˛puje automatycznie. Dlatego też ich selektywne napie˛cie wymaga
od dziecka skupienia i koncentracji. Prawidłowa aktywacja mie˛śnia poprzecznego
powinna wywołać przemieszczenie pe˛pka w dół (rys. 8). Objawem niepoża˛danym
jest uwypuklenie powierzchni brzucha, która świadczy o napie˛ciu mie˛śni prostych
brzucha.
Rys. 8. Nauka aktywacji mie˛śnia poprzecznego brzucha [17]
Źródło: materiał własny.
Możliwości wykorzystania treningu stabilizacyjnego...
197
ETAP III. Kontrola neutralnej pozycji kompleksu LMB podczas
ćwiczeń w zamknie˛tym łańcuchu kinematycznym (rys. 9, 10), [2, 6, 18]
W dalszej kolejności zaleca sie˛ stosowanie ćwiczeń polegaja˛cych na utrzymaniu prawidłowego ustawienia kre˛gosłupa i miednicy w pozycjach z ustabilizowanymi dystalnymi segmentami ciała.
Rys. 9. Ćwiczenie utrzymania prawidłowego ustawienia miednicy i kre˛gosłupa w pozycji kle˛ku podpartego [20]
Źródło: materiał własny.
a
b
c
Rys. 10. Ćwiczenie utrzymania prawidłowego ustawienia miednicy i kre˛gosłupa w pozycji: a – mostu
przodem na przedramionach [12], b – mostu bokiem na przedramieniu [materiał własny], c – mostu
tyłem [20]
Źródło: materiał własny.
198
Karolina Białobrzeska i in.
ETAP IV. Kontrola neutralnej pozycji kompleksu LMB w otwartym łańcuchu
kinematycznym (rys. 11), [2, 6, 18]
Kolejnym etapem gradacji poziomu trudności treningu stabilizacyjnego sa˛
ćwiczenia w pozycjach, w których dystalny segment łańcucha kinematycznego nie
jest ustabilizowany na podłożu.
c
a
b
Rys. 11. Ćwiczenie utrzymania prawidłowego ustawienia miednicy i kre˛gosłupa w pozycji: a – siedza˛cej
[20], b – mostu tyłem [20], c – w pozycji stoja˛cej
Źródło: materiał własny.
ETAP V. Kontrola neutralnej pozycji kompleksu LMB w zamknie˛tym łańcuchu
kinematycznym na niestabilnym podłożu [2, 13, 21, 22, 23]
Zastosowanie w treningu przyborów w postaci piłki rehabilitacyjnej, BOSU
czy platformy balansowej przynosi ćwicza˛cemu szereg korzyści (rys. 12). Z jednej
strony stanowi element urozmaicenia, który ma ogromne znaczenie w kontekście
podtrzymywania motywacji pacjenta do ćwiczeń, z drugiej zaś stanowi kolejny etap
gradacji poziomu trudności treningu, do którego jednak powinno sie˛ przejść
dopiero po opanowaniu ćwiczeń w otwartym i zamknie˛tym łańcuchu kinematycznym wykonywanych na stabilnym podłożu.
Możliwości wykorzystania treningu stabilizacyjnego...
199
a
b
c
Rys. 12. Ćwiczenie utrzymania neutralnego ustawienia miednicy i kre˛gosłupa podczas ćwiczeń na
niestabilnym podłożu a – most tyłem na piłce [17], b – most przodem z przedramionami na BOSU,
c – most przodem z kończynami dolnymi na piłce
Źródło: materiał własny.
ETAP VI. Nauka utrzymywania neutralnej pozycji kompleksu LMB w otwartym
łańcuchu kinematycznym na niestabilnym podłożu (rys. 13), [2, 13]
Po opanowaniu umieje˛tności wykonywania ćwiczeń z etapu V zaleca sie˛
zwie˛kszenie stopnia ich trudności przez zastosowanie otwartego łańcucha kinematycznego.
200
Karolina Białobrzeska i in.
a
b
Rys.13. Ćwiczenie utrzymania prawidłowego ustawienia miednicy i kre˛gosłupa w otwartym łańcuchu
kinematycznymw pozycji: a – mostu tyłem na BOSU [12], b – w pozycji stoja˛cej na BOSU [12]
Źródło: materiał własny.
Podsumowanie i wnioski
Analiza piśmiennictwa oraz własne doświadczenia kliniczne autorów dały
podstawe˛ do stworzenia protokołu poste˛powania terapeutycznego, ukierunkowanego na zwie˛kszenie stabilności kompleksu LMB u dzieci. Praca stanowi propozycje˛
adaptacji zaproponowanych przez różnych autorów schematów ćwiczeń wykorzys-
Możliwości wykorzystania treningu stabilizacyjnego...
201
tywanych w treningu i terapii osób dorosłych na potrzeby fizjoterapii pediatrycznej,
ze szczególnym uwzgle˛dnieniem terapii zaburzeń postawy ciała.
Należy podkreślić, że kluczowe we właściwym prowadzeniu pełnego treningu
stabilizacyjnego jest opanowanie umieje˛tności prawidłowego wykonywania ćwiczeń z danego etapu przed przejściem do dalszej cze˛ści programu. W przypadku
stwierdzenia trudności przy wykonywaniu ćwiczeń z danego etapu, należy zasta˛pić
je innymi, które dziecko be˛dzie w stanie wykonać prawidłowo lub wrócić do etapu
wcześniejszego.
Prawidłowa aktywność mie˛śni stabilizacyjnych pełni kluczowa˛ role˛ w optymalizacji funkcji kompleksu le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowego. Ich osłabienie
i dysbalans towarzyszy wielu schorzeniom, wśród których za szczególnie istotne
uznaje sie˛ zespoły bólowe kre˛gosłupa. U pacjentów borykaja˛cych sie˛ z niestabilnościa˛ w obre˛bie kompleksu LMB, wzmacnianie oraz kształtowania optymalnego
wzorca koaktywacji mie˛śni stabilizacyjnych powinno stanowić ważny cel terapeutyczny.
Piśmiennictwo
1. Marshall P.W., Murphy B.A., Core Stability Exercises On and Off A Swiss Ball, Arch Phys Med.
Rehabili, 2005, 86: 242-249.
2. Richardson C., Hodges P.W., Hides J., Kinezyterapia w stabilizacji kompleksu le˛dźwiowo-miednicznego, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009.
3. Lee D., Obre˛cz biodrowa. Badanie i leczenie okolicy le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowej, DB
Publishing, Warszawa 2001.
4. Panjabi M.M., The stabilizing system of the spine. Part I. Function, Journal of Spinal Disorders
Techniques, 1992, 5: 390-397.
5. Elphinston J., Stability, sport and performance movement great technique without injoury, Lotus
Publishing, California 2008.
6. Hodges P.W., Moesley G.L., Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible
mechanisms, Journal of Electromyography&Kinesiology, 2003, 1: 361-370.
7. Allison G.T., Moris S.L., Lay B., Feedforward responses of transwersus abdominis are directionally
specific and act asmmetriaclly: implications for core stability teories, Journal of Orhopaedic&Sports
Physical Therapy 2008, 3(5): 228-237.
8. Sahrmann S.A., Movement syetm impairment syndromes of the extremities cervical and thoracic
spines, Elsevier Mosby, St Luis 2011.
9. Norris C.M., Back stability, Human Kinetics, Windsor 2000.
10. Ke˛dra A., Wybrane czynniki ryzyka przecia˛żeń kre˛gosłupa le˛dźwiowego dzieci i młodzieży, pr.
doktorska, AWF Warszawa 2010.
11. McMeeken J., Tully E., Stillman B., Nattrass C., Bygott I.L., Story I., The experience of back pain in
young Australians, Manual Therapy, 2001, 6(4): 213-220.
12. Czaprowski D., Ke˛dra A., Sitarski D., Podstawa bezpiecznych ćwiczeń – neutralna pozycja dolnego
kre˛gosłupa i miednicy, Wychowanie fizyczne i zdrowotne, 2011, 9: 30-35.
13. Vera-Garcia F.J., Grenier S.G., McGill S.M., Abdominal Muscle Response During Curl-ups on Both
Stable and Labile Surfaces, Physical Therapy, 2000, 80(6): 564-569.
202
Karolina Białobrzeska i in.
14. Querioz B.C., Cagliari M.F., Amorim C.F., Sacco I.C., Muscle Activation During Four Pilates Core
Stability Exercises in Quadruped Position, Arch Phys Med Rehabil, 2010, 91: 86-92.
15. McGill S.M., Karpowicz A., Exercises for Spine Stabilization: Motion/Motor Patterns, Stability
Progressions, and Clinical Technique, Arch Phys Med, 2009, 90: 118-126.
16. Liebenson C., A modern approach to abdominal training – Part III: Putting it together, Journal of
Bodywork and Movement Therapies, 2008, 12: 31-36.
17. Białobrzewska K., Czaprowski D., Ćwiczenia koryguja˛ce ustawienie miednicy [w:] Romanowska A.
(red.): Wychowanie do poste˛powania korekcyjnego, Korepetytor, Płock 2011.
18. Liebenson C., Functional training of performance enhancement – Part I: The basics, Journal of
Bodywork and Movement Therapies, 2006, 10: 154-158.
19. Liebenson C., Spinal stabilization – an update – Part II: Functional assessment, Journal of
Bodywork and Movement Therapies, 2004, 8: 199-210.
20. Czaprowski D., Kolwicz A., Ćwiczenia stabilizuja˛ce dolny tułów [w:] Romanowska A. (red.):
Wychowanie do poste˛powania korekcyjnego, Korepetytor, Płock 2011.
21. Lehman G.J., Hoda W., Oliver S., Trunk muscle activity during bridging exercises on and offa
Swissball, Chiroptactic&Osteopathy, 2005, 13: 14.
22. McGill S.M., Kavicis N.S., Harvey E., Sitting on chair or an exercise ball: Various perspectives to
guide decision making, Clinical Biomechanics, 2006, 21:353-360.
23. Marshall P.W., Murphy B.A., Core stability exercises on and off a swiss ball, Arch Phys Med
Rehabil, 2005, 86: 242-249.
Możliwości wykorzystania treningu stabilizacyjnego kompleksu
le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowego w terapii zaburzeń postawy ciała u dzieci
Streszczenie
Trening stabilizacyjny jest procesem kształtowania prawidłowej koaktywacji mie˛śni lokalnie
i globalnie stabilizuja˛cych kompleks le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowy (LMB), której zaburzenie może
być przyczyna˛ dolegliwości bólowych. Celem treningu stabilizacyjnego u dzieci powinno być przede
wszystkim kształtowanie poczucia własnego ciała i świadomości ruchu, a zatem, zdaniem autorów,
powinien on być nieodzownym elementem każdego poste˛powania o charakterze profilaktycznym
i terapeutycznym.
Celem pracy jest przedstawienie propozycji schematu treningu stabilizacyjnego kompleksu LMB
w terapii zaburzeń postawy ciała u dzieci. W zaproponowanym toku poste˛powania dziecko stopniowo
zdobywa umieje˛tność neutralnego ustawienia kre˛gosłupa i miednicy podczas coraz bardziej złożonych
zadań ruchowych, da˛ża˛c do wykształcenia mechanizmu feedforward, który polega na automatycznej
aktywacji mie˛śni stabilizacyjnych przed wykonaniem dowolnego zadania ruchowego.
Słowa kluczowe: kompleks le˛dźwiowo-miedniczno-biodrowy (LMB), trening stabilizacyjny, dzieci,
wady postawy.
Możliwości wykorzystania treningu stabilizacyjnego...
203
The lumbar area-pelvis -hip complex stabilization training- in the treatment of postural disorders
in children
Summary
Stabilization training is a process of co-activating the proper development of muscles locally and
globally responsible for stabilizing the lumbar area-pelvis -hip complex, the disorder of which may be
the cause of pain [1, 10]. The purpose of stabilization training in children is to help them shape the sense
of their body and increase the movement awareness, and as such, it should be an essential element of any
prophylactic and therapeutic action. The aim of this study is to present a stabilization workout scheme in
the treatment of the lumbar area-pelvis -hip complex disorders in children. The suggested course enables
the child to gradually acquire the neutral spine and pelvis position while more complex motor tasks aim
at developing the “feedforward” mechanism, which involves the automatic activation of stabilizing
muscles before performing any motor task.
Key words: lumbar region-pelvis -hip complex stabilization training, children’s posture, body posture
disorders.