Kardiologia Harrisona_duoton.vp
Transkrypt
Kardiologia Harrisona_duoton.vp
Rozdzia³ 94 PRZEZCEWNIKOWE LECZENIE PODOSTREGO ROZWARSTWIENIA AORTY Christoph A. Nienaber Postêpowanie w przypadku pacjentów z podostrym rozwarstwieniem aorty piersiowej (tj. trwaj¹ce > 14 dni od rozwarstwienia) jest z³o¿onym zagadnieniem bez jasnych wytycznych. Zarówno leczenie farmakologiczne, jak i chirurgiczne nie jest doskona³e i wi¹¿e siê z pewnym odsetkiem niepowodzeñ, chorobowoœci i œmiertelnoœci oraz stopniowym poszerzeniem fa³szywego œwiat³a i tworzeniem têtniaka. Podczas gdy stabilizacja œwiat³a aorty pozostaje trudna do przewidzenia, ze zdarzaj¹cymi siê pêkniêciem i progresj¹ w czasie leczenia zachowawczego, resekcja chirurgiczna niesie ze sob¹ ryzyko zarówno uszkodzenia rdzenia krêgowego, jak i zgonu u 14-67% pacjentów (Coselli i wsp., 1997; Fuster i Halperin, 1994; Glower i wsp., 1990). Konieczna jest wiêc nowa strategia leczenia wstecznego rozwarstwienia aorty oraz rozdarcia postêpuj¹cego w dó³ z pocz¹tkiem zlokalizowanym dystalnie od têtnicy podobojczykowej; z rozwojem nieoperacyjnej rekonstrukcji rozwarstwienia aorty piersiowej poprzez interwencyjne przykrycie miejsca rozdarcia za pomoc¹ stentgraftu, zostanie prawdopodobnie rozwi¹zany du¿y dylemat terapeutyczny. Zgromadzone doœwiadczenie z ponad 40 przypadków sugeruje, ¿e konwersja z rozwarstwienia niestabilnego do stabilnej, zrekonstruowanej aorty jest osi¹galna dziêki wewn¹trznaczyniowym stentgraftom (Kouchoukos i Dougenis, 1997). Od paŸdziernika 1997 r., kolejnych 42 pacjentów (œrednia wieku 56 ± 12 lat) z podostrym lub przewlek³ym rozwarstwieniem aorty typu B zosta³o poddanych zabiegowi wszczepienia wewn¹trznaczyniowego stentgraftu. Kryteria selekcji opiera³y siê na warunkach anatomi- cznych, takich jak miejsce pêkniêcia na wysokoœci lub poni¿ej lewej têtnicy podobojczykowej oraz odpowiedni dostêp do têtnicy biodrowej lub udowej o niezbyt krêtym przebiegu. Oœmiu pacjentów mia³o wczeœniej zabieg z powodu rozwarstwienia typu A. D³ugoœæ rozwarstwionej blaszki wynosi³a 15-42 cm, z rozszerzeniem rozwarstwienia na odcinek piersiowo-brzuszny u 17 chorych. Wszczepienie stentgraftu przez têtnicê udow¹ proponowano po wykazaniu proksymalnego punktu wyjœcia fa³szywego œwiat³a naczynia, œwiat³a w³aœciwego o œrednicy < 4 cm i braku spontanicznego powstania zakrzepu w fa³szywym œwietle. Rozwarstwienie dochodz¹ce do podzia³u aorty, krêtoœæ przebiegu lub zagiêcie nie wyklucza³y umiejscowienia stentgraftu pod warunkiem, i¿ mo¿liwy by³ dostêp przez têtnicê biodrow¹ pozwalaj¹cy na wprowadzenie koszulki prowadnika 22-27 F. Protokó³ obrazowania Kandydatów badano w sekwencji echo-spin (anatomicznej) rezonansu magnetycznego (MRI) oraz trójwymiarowej angiografii rezonansu magnetycznego po podaniu bolusa Gd-DPTA. W celu uzyskania projekcji o maksymalnym wysyceniu zastosowano trójwymiarowe sekwencje FLASH na zatrzymanym oddechu. Obrazuj¹c 64 przyleg³e przekroje interpolowane stosowano tryb jednej drugiej K-space akwizycji danych w kierunku fazy koduj¹cej na skanerze 1,5-teslowym MR, wyposa¿onym w ultraszybki system gradientów; do transmisji i odbioru sygna³u u¿yto cewki body. Za pomoc¹ subobjêtoœciowej rekonstrukcji wielop³asz- 515 516 Rozdzia³ 94 RYC. 94.1. Trójwymiarowy angiogram MR (projekcja najwiêkszej intensywnoœci – MIP, orientacja strza³kowo-skoœna). Rozwarstwienie aorty typu B po bolusie GdDTPA. Angiogram MR ukazuje du¿e wrota têtniaka dystalnie do têtnicy podobojczykowej z obydwoma œwiat³ami: ma³ym zwê¿onym œwiat³em w³aœciwym oraz szerokim fa³szywym. RYC. 94.2. Po przykryciu miejsca uszkodzenia za pomoc¹ wewn¹trznaczyniowego stentgraftu, w³aœciwe œwiat³o ulega poszerzeniu do rozmiarów prawid³owych, a fa³szywe œwiat³o jest ca³kowicie zamkniête przez zakrzep. czyznowej we wszystkich przypadkach zidentyfikowano rozwarstwiaj¹c¹ siê blaszkê, dok³adne miejsce komunikacji oraz fa³szywe œwiat³o naczynia (ryc. 94.1). Ocena morfometryczna obrazów z MR oraz angiogramów zosta³a wykorzystana do zaprojektowania ka¿dego stentgraftu przed wszczepieniem. Wszyscy chorzy mieli wykonane badanie MR po zabiegu, w celu udokumentowania ca³kowitego zamkniêcia po³¹czenia pomiêdzy œwiat³ami i/lub powstania zakrzepu w obrêbie fa³szywego œwiat³a (ryc. 94.2). skopowym i ultrasonograficznym potwierdzeniu umiejscowienia prowadnika w prawdziwym œwietle aorty, wprowadzono koszulkê ze stentem i opró¿nionym balonem. Z³o¿ony stent przemieszczono do bli¿szych wrót têtniaka pod jednoczesn¹ kontrol¹ przezprze³ykowej echokardiografii dopplerowskiej kodowanej kolorem. Kiedy dakronow¹ pow³okê wycentrowano nad miejscem komunikacji têtniaka, pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹ zosta³ otwarty samorozprê¿alny stentgraft. Aby zapewniæ optymaln¹ pozycjê stentgraftu zadbano o przykrycie wrót rozwarstwienia oraz zabezpieczenie lewej têtnicy podobojczykowej za pomoc¹ spirali nagiej sprê¿ynki nitinolowej (Kouchoukos i Dougenis, 1997). Implantacja stentgraftu Wszczepienie stentgraftu przeprowadzano w pracowni cewnikowania serca u pacjentów w znieczuleniu ogólnym i sztucznie wentylowanych. Procedurê rozpoczynano podawaniem 5000 jednostek IU heparyny i wprowadzeniem cewnika 6F typu pigtail przez lew¹ têtnicê podobojczykow¹, s³u¿¹cego do precyzyjnej kontroli w bezpoœredniej bliskoœci têtnicy podobojczykowej i do wykonywania angiogramów w czasie procedury. Têtnica udowa lub dalsza czêœæ têtnicy biodrowej zosta³a chirurgicznie wypreparowana i wprowadzono do niej 0,035-calowy prowadnik. Po fluoro- Skutecznoœæ procedury Ca³kowite przykrycie wrót fa³szywego œwiat³a zosta³o udokumentowane za pomoc¹ echokardiografii przezprze³ykowej (TTE) oraz aortografii u 39 z 42 pacjentów (93%). Dwóch chorych otrzyma³o dwa stentgrafty, a dwaj inni wymagali dodatkowego stentowania ujœcia lewej têtnicy nerkowej. Zapocz¹tkowanie wykrzepiania w fa³szywym œwietle zaobserwowano w echokardiografii przezprze³ykowej u 34 pacjentów 517 Przezcewnikowe leczenie podostrego rozwarstwienia aorty TABELA 94.1. Leczenie rozwarstwienia aorty typu B. Zmienna Chirurgiczne (n = 12) Stentgraft (n = 42) p 12 8±2 40 1,4 ± 0,6 NS < 0,001 22 ± 7,4 27 ± 2 92 ± 45 40 ± 24 6 12,8 ± 4,8 38 ± 4 26 ± 10 6±7 31 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 NS 1 (8) 1 (8) 4 (33) 5 (42) 2 (17) 3 (25) 5 (42) 3 (25) 7 (58) 0 0 0 4 (10) 0 1 (2,5) 2 (5) 0 41 (97,5) NS NS 0,03 0,04 NS 0,04 0,04 NS 0,03 Procedura Znieczulenie ogólne Czas trwania, godziny Proteza D³ugoœæ, cm Œrednica, mm Intensywny nadzór medyczny, godz. Czas pobytu w szpitalu, dni Temperatura cia³a (> 38°C) Œmiertelnoœæ (n, %) Przedoperacyjna Po 30 dniach Po roku Skumulowana chorobowoœæ (n, %) Paraplegia Ubytki neurologiczne Powik³ania oddechowe Niewydolnoœæ nerek Rekonwalescencja fizyczna (n, %) NS – nieznacz¹ce. (81%) w czasie procedury. Rekonwalescencja ¿adnego z biorców stentgraftu nie by³a wyd³u¿ona. Czas pobytu na oddziale intensywnego nadzoru wynosi³ 36 ± 12 godzin; jeden z pacjentów dozna³ zatorowego udaru mózgu w 12 godzin po wszczepieniu stentgraftu. Przebieg œród- i pooperacyjny odby³ siê bez powik³añ (tab. 94.1). Przemijaj¹cy zespó³ powszczepienny z ³agodn¹ leukocytoz¹, podwy¿szonymi poziomami bia³ka CRP oraz umiarkowanie podwy¿szon¹ temperatur¹ cia³a notowano u 75% pacjentów; ³agodny do umiarkowanego, nieswoisty ból pleców by³ opisywany u oko³o jednej trzeciej chorych – zanik³ w ci¹gu 12 ± 5 dni. Obrazowanie w trakcie zabiegu i w okresie obserwacji Poza powtarzanymi angiogramani kontrastowymi przezprze³ykowa echokardiografia dopplerowska kodowana kolorem zapewnia³a u¿yteczny wgl¹d zarówno w dok³adne po³o¿enie stentgraftu, jak i monitorowanie przep³ywu krwi do fa³szywego œwiat³a z przerwaniem kodowanego kolorem przep³ywu po rozprê¿eniu stentgraftu. Ponadto, zarówno angiografia, jak i echokardiografia przezprze³ykowa potwierdza³y poszerzenie prawdziwego œwiat³a po rozprê¿eniu stentgraftu o 28 ± 10 mm (lub o 51 ± 24% szerokoœci wyjœciowej przed wszczepieniem). W trakcie procedury ultrasonografia tak¿e wykrywa³a zakrzepicê fa³szywe- RYC. 94.3. Kontrolne badanie MR po podaniu bolusa Gd-DTPA wykazuje skuteczn¹, niechirurgiczn¹ rekonstrukcjê aorty piersiowej po umieszczeniu stentgraftu zamykaj¹cego bli¿sze wrota rozwarstwienia.