Wniosek o zawarcie umowy - Prosument 15 01 2016.indd

WNIOSEK
o zawarcie umowy sprzedaży z wytwórcą energii elektrycznej pochodzącej z mikroinstalacji,
będącym osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej (Prosument)
miejscowość
data
Wnioskuję o zawarcie z ENEA S.A. z siedzibą przy ul. Góreckiej 1, 60-201 Poznań, umowy, której przedmiotem będzie sprzedaż energii elektrycznej
pochodzącej z mikroinstalacji, o której mowa w pkt. 2. oraz sprzedaż energii elektrycznej przez ENEA S.A. na potrzeby obiektu, o którym mowa w pkt. 4.
1. DANE DOTYCZĄCE PROSUMENTA
1.1. Dane wnioskodawcy (Prosumenta):
- jeden wnioskodawca
- więcej niż jeden wnioskodawca
1) Imię i nazwisko Prosumenta
2) Imię i nazwisko pełnomocnika Prosumenta
3) Miejsce zamieszkania Prosumenta
4) PESEL Prosumenta
Seria i nr paszportu Prosumenta w przypadku cudzoziemców
5) Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla miejsca zamieszkania Prosumenta
6) Udział Prosumenta w przychodzie ze sprzedaży energii z mikroinstalacji:
%*
* Wypełnić, gdy jest więcej niż jeden wnioskodawca. Nie wypełniać w przypadku małżonków pozostających we wspólności majątkowej małżeńskiej.
7) Adres Prosumenta właściwy dla przesyłania PIT-8c, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
Dane pozostałych wnioskodawców zawarte są w załączniku/ach „Dane wnioskodawców”.
1.2. Adres korespondencyjny Prosumenta1
(adres e-mail, nr telefonu) – dane nieobowiązkowe
1.3. Prosument jest:
wytwórcą energii elektrycznej z odnawialnych źródeł energii w mikroinstalacji będącym osobą fizyczną niewykonującą działalności gospodarczej,
regulowanej ustawą o swobodzie działalności gospodarczej2, wytwarzającym energię elektryczną w celu jej zużycia na użytek własny
(art. 4 ust 1 ustawy o odnawialnych źródłach energii3),
wytwórcą energii elektrycznej z biogazu rolniczego w mikroinstalacji, będącym osobą fizyczną wpisaną do ewidencji producentów, o których mowa
w przepisach o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, którzy
wytwarzają energię elektryczną z biogazu rolniczego w celu jej zużycia na własne potrzeby ( art. 19 ust. 1 ustawy o odnawialnych źródłach energii).
2. LOKALIZACJA MIKROINSTALACJI / OBIEKTU
2.1. Adres miejsca zainstalowania mikroinstalacji będący jednocześnie adresem obiektu, na potrzeby którego Prosument kupować będzie energię
elektryczną od ENEA S.A.:
2.2. Nr PPE
3. SZCZEGÓŁOWE DANE DOTYCZĄCE MIKROINSTALACJI
3.1. Źródło energii:
a) hydroenergia
b) energia wiatru na lądzie
c) energia wiatru inna niż energia wiatru na lądzie
d) energia promieniowania słonecznego
e) energia z biogazu rolniczego
f) energia z biogazu pozyskanego z surowców pochodzących z oczyszczalni ścieków
g) energia z biogazu pozyskanego z surowców pochodzących ze składowisk odpadów
h) energia z biogazu innego niż w pkt. e)-f)
i) energia z biomasy
ENERGIĄ ZAJMUJEMY SIĘ KOMPLEKSOWO
Strona 1 z 2
j) energia aerotermalna
k) energia geotermalna
l) energia hydrotermalna
m) energia fal
n) energia prądów i pływów morskich
o) energia z biopłynów
3.2. Łączna moc zainstalowana elektryczna mikroinstalacji:
kW
Moc osiągalna cieplna mikroinstalacji w skojarzeniu:
kW – dotyczy energii wytwarzanej w skojarzeniu.
3.3. Data wytworzenia po raz pierwszy energii elektrycznej w mikroinstalacji:
3.4. Oświadczam, że:
mikroinstalacja, o której mowa w pkt. 2 i 3 wniosku jest instalacją nowobudowaną, która zostanie oddana do użytkowania nie wcześniej niż 1 lipca 2016 r.
mikroinstalacja, o której mowa w pkt. 2 i 3 wniosku nie jest instalacją nowobudowaną albo jest instalacją nowobudowaną, która zostanie oddana
do użytkowania przed 1 lipca 2016 r.
3.5. Planowana roczna sprzedaż energii elektrycznej z mikroinstalacji
[kWh]
4. DANE DOTYCZĄCE SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ PRZEZ ENEA S.A. NA POTRZEBY OBIEKTU
4.1. Charakter obiektu, na potrzeby którego Prosument kupować będzie energię elektryczną od ENEA S.A.:
(gospodarstwo domowe, inne).
4.2. Grupa taryfowa
4.3. Planowany roczny zakup energii elektrycznej
4.4. Moc umowna
[kWh].
[kW].
5. DANE DOTYCZĄCE REALIZACJI UMOWY
5.1. Okres na jaki zawarta ma być umowa - czas oznaczony do
4
5.2. Planowana data rozpoczęcia sprzedaży energii elektrycznej:
5.3. Okres wypowiedzenia dotychczasowej umowy sprzedaży energii elektrycznej/umowy kompleksowej jeżeli zawarta jest z innym sprzedawcą niż ENEA S.A.
5.4. Rachunki / faktury za energię elektryczną Prosument przesyłać będzie:
w formie pisemnej
w formie elektronicznej.
6.
Prosument złożył do ENEA Operator Sp. z o.o., jako operatora systemu dystrybucyjnego (OSD), zgłoszenie przyłączenia mikroinstalacji:
7.
Prosument zawarł z OSD umowy o świadczenie usługi dystrybucji energii elektrycznej:
8.
Oświadczam, że zostałam/łem poinformowany, że administratorem podanych danych osobowych jest ENEA SA z siedzibą w Poznaniu przy ul. Góreckiej 1
Tak
Tak
Nie
Nie
oraz o przysługujących mi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz.1182 ze zm.) uprawnieniach,
w tym o prawie wglądu do treści moich danych osobowych oraz możliwość żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego
wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. Podanie danych osobowych, których przetwarzanie odbywa się na podstawie przepisów prawa jest
dobrowolne jednak niezbędne do zawarcia i wykonania umowy. Oświadczam również, że podałam/łem moje dane osobowe dobrowolnie.
9.
Prosument oświadcza, że wyraża zgodę na przesłanie drogą elektroniczną na adres e-mail wskazany we wniosku, aktualnej Taryfy ENEA SA.
Podpis wnioskodawcy/-ów
ZAŁĄCZNIKI
Kopia/e pełnomocnictw/a – jeśli wniosek składa pełnomocnik – szt.
Dane wnioskodawców – ilość załączników szt.
Inne
1
W przypadku gdy wnioskodawca jest jeden - wypełnić jedynie gdy adres jest inny niż adres zamieszkania.
W przypadku, gdy wniosek składa więcej niż jedna osoba – wypełnić zawsze celem wskazania wspólnego adresu do korespondencji związanej z realizacją umowy dla wszystkich wnioskodawców.
Wskazany adres korespondencyjny nie dotyczy wysyłki PIT-8c.
2
Ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2004 r. Nr 173, poz. 1807 ze zm.).
3
Ustawa z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. z 2015 r. poz. 478).
4
Okres sprzedaży energii z mikroinstalacji nie może być dłuższy niż 15 lat od daty wytworzenia energii po raz pierwszy z odnawialnego źródła energii, jednakże nie dłuższy niż do 31.12.2035 r.,
a w przypadku nowobudowanych mikroinstalacji (które zostaną oddane do użytkowania nie wcześniej niż 1 lipca 2016 r.) ze źródłem energii wskazanym w pkt. 3 ppkt 1) lit. a), b) i d) o mocy
zainstalowanej nie większej niż 10 kW oraz ze źródłem energii wskazanym w pkt. 3 ppkt 1) lit. e) - g) o mocy zainstalowanej większej niż 3 kW i nie większej niż 10 kW – nie dłuższy niż 15 lat od
dnia oddania do użytkowania tej instalacji.
ENERGIĄ ZAJMUJEMY SIĘ KOMPLEKSOWO
Strona 2 z 2
Załącznik
do wniosku o zawarcie umowy sprzedaży z wytwórcą energii
elektrycznej pochodzącej z mikroinstalacji, będącym osobą
fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej (Prosument)
z
(nr/ilość, np. 1 z 5) 1
Dane wnioskodawców (Prosumentów)
1. Ilość wnioskodawców (Prosumentów):
2. Stosunek między wnioskodawcami (Prosumentami):
Wskazani niżej wnioskodawcy są
/ nie są
małżonkami pozostającymi we wspólności majątkowej małżeńskiej
.
3. Wnioskodawca (Prosument):
1) Imię i nazwisko Prosumenta
2) Imię i nazwisko pełnomocnika Prosumenta
3) Miejsce zamieszkania Prosumenta
4) PESEL Prosumenta
Seria i nr paszportu Prosumenta w przypadku cudzoziemców
5) Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla miejsca zamieszkania Prosumenta
6) Udział Prosumenta w przychodzie ze sprzedaży energii z mikroinstalacji:
%*
* Nie wypełniać w przypadku małżonków pozostających we wspólności majątkowej małżeńskiej.
7) Adres Prosumenta właściwy dla przesyłania PIT-8c, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
Wnioskodawca (Prosument):
1) Imię i nazwisko Prosumenta
2) Imię i nazwisko pełnomocnika Prosumenta
3) Miejsce zamieszkania Prosumenta
4) PESEL Prosumenta
Seria i nr paszportu Prosumenta w przypadku cudzoziemców
5) Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla miejsca zamieszkania Prosumenta
6) Udział Prosumenta w przychodzie ze sprzedaży energii z mikroinstalacji:
%*
* Nie wypełniać w przypadku małżonków pozostających we wspólności majątkowej małżeńskiej.
7) Adres Prosumenta właściwy dla przesyłania PIT-8c, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
1
W przypadku, gdy wnioskodawców jest więcej niż dwóch należy wypełnić i załączyć do wniosku odpowiednią ilość załączników.
ENERGIĄ ZAJMUJEMY SIĘ KOMPLEKSOWO
Strona 1 z 1