Formularz danych klienta - kredyty gotówkowe, karta kredytowa

Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku i zaznaczenie znakiem X odpowiednich informacji w polach wyboru
W przypadku wątpliwości podczas wypełniania wniosku prosimy zwrócić się do pracownika Banku.
.
Formularz danych klienta
PODSTAWOWE DANE WNIOSKODAWCY
wnioskodawca
współwnioskodawca
poręczyciel
dłużnik rzeczowy
przystępujący do długu
inna ______________________
dowód osobisty
paszport
tymczasowy dowód osobisty
data ważności dokumentu tożsamości
_________________________
bezterminowo
stan cywilny
zamężna/ żonaty
zamężna/ żonaty z rozdzielnością
majątkową
panna/ kawaler
rozwód/ separacja
wdowa/ wdowiec
status mieszkaniowy
własność
spółdzielcze własnościowe prawo do
lokalu
z rodzicami
najem
kwaterunkowe (komunalne)
służbowe
lokatorskie (spółdzielcze)
inne _______________________
relacja do kredytu:
Imię (imiona) i nazwisko
nazwisko rodowe
nazwisko rodowe matki
obywatelstwo
PESEL
rodzaj dokumentu tożsamości
seria i numer dokumentu tożsamości
liczba osób we wspólnym gospodarstwie
domowym
liczba osób na utrzymaniu
DANE KONTAKTOWE
adres zameldowania
adres zamieszkania/ korespondencji
taki sam jak zameldowania
inny (jaki?) _____________________________________________________
_________________________________________________________________
telefon komórkowy
telefon domowy
telefon służbowy (do pracy)
adres e-mail
DANE FINANSOWE
forma zatrudnienia
umowa o pracę
umowa cywilno-prawna
emerytura/ renta
wynajem/ dzierżawa
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
inna (jaka?) __________________
umowa o pracę
umowa cywilno-prawna
emerytura/ renta
wynajem/ dzierżawa
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
inna (jaka?) __________________
zawód wykonywany - stanowisko
nazwa pracodawcy (nazwa firmy)
adres zatrudnienia (prowadzenia
działalności gospodarczej)
miesięczny dochód netto
z podstawowego źródła dochodu
miesięczny dodatkowy dochód netto
źródło dodatkowych dochodów
przeciętne wydatki miesięczne z tytułu
czynszu, energii, telefonu, itp.
stałe obciążenia dochodu z tytułu
wyroków sądowych, świadczeń
alimentacyjnych – wysokość obciążenia
miesięcznego i ostateczny termin spłaty
łączna kwota rat miesięcznych z tytułu
kredytów, pożyczek w zł
łączna kwota posiadanych limitów
odnawialnych do rachunków w zł
łączna kwota posiadanych limitów na
kartach kredytowych w zł
Informacje o posiadanym majątku
rodzaj nieruchomości – adres, nr KW 1
pozostały majątek, np. samochody (marka, wartość rynkowa)
1
podanie numeru KW wymagane jest w przypadku gdy kwota łącznego zaangażowania Banku przekracza 50 000 zł
Posiadane zobowiązania finansowe
kredyt
pożyczka
………..
kwota, waluta
aktualnego
zadłużenia
miesięczna rata
nazwa banku (instytucji
finansowej)/ oddział
data spłaty
zobowiązania
kwota, waluta
aktualnego
zadłużenia
miesięczna rata
nazwa banku (instytucji
finansowej)/oddział
data spłaty
zobowiązania
kredyt
pożyczka
………..
Przyznane limity kredytowe, w tym karty kredytowe
kwota, waluta
przyznanego limitu
nazwa banku/oddział
data spłaty zobowiązania
kwota, waluta
przyznanego limitu
nazwa banku/oddział
data spłaty zobowiązania
kredyt
pożyczka
………..
kredyt
pożyczka
………..
kwota, waluta
aktualnego
zadłużenia
miesięczna
rata
nazwa banku(instytucji
finansowej)/oddział
data spłaty
zobowiązania
kwota, waluta
aktualnego
zadłużenia
miesięczna
rata
nazwa banku (instytucji
finansowej)/oddział
data spłaty
zobowiązania
Inne zobowiązania finansowe:
nie
tak
|____________________________________________________________________________________________________|
podać tytuł zobowiązania, rodzaj zobowiązania, kwotę obecnego zadłużenia, datę zaciągnięcia zobowiązania, datę spłaty zobowiązania itp.
Oświadczenia klienta:
1. Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym banku:
nie
tak
|__________________________________________________________________________________________________|
podać nazwę banku i adres oddziału
2
2. Moja kondycja finansowa
jest /
nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu
Banku Spółdzielczego w Sztumie (Zarządu Banku, Rady Nadzorczej Banku) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze
w Banku (pracownik Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku oraz dyrektorzy oddziałów Banku, ich
zastępcy i główni księgowi). Rodzaj powiązania |______________________________________|
3. Wnioskowany kredyt nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą.
4.
Prowadzę /
nie prowadzę*
działalności gospodarczej/
działalności rolniczej*.
5. Zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje Bank
może przekazać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich.
6.
Zostałem poinformowany przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w związku
z zaciągnięciem kredytu o zmiennym oprocentowaniu oraz o możliwości wzrostu kosztu tego kredytu w przypadku wzrostu
stawki bazowej**.
7. Zostały mi przekazane informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciąganego zobowiązania kredytowego
i udzielone wyjaśnienia dotyczące postanowień zawartych w umowie.
Zgody klienta:
1. Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych
i wymianie danych gospodarczych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1015 z późn. zm.) do:
1) wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu
informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach,
2) wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji
gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań;
2. Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych
i wymianie danych gospodarczych oraz na podstawie art. 105 ust. 4a, 4a1, Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe
(t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 128 z poźn. zm.) w związku z art. 13 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A.
z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji
gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej
S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub
instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 zł lub braku danych o takim zadłużeniu.
3.
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody* na przetwarzanie po wygaśnięciu umowy przez administratora moich danych
osobowych w celu wykonania czynności wywołanych
złożonym wnioskiem/
udzielonym poręczeniem.
4.
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody* na przekazanie przez podmioty współpracujące z administratorem danych
tj. Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i rentowych CONCORDIA CAPITAL S.A. i Concordia Polska
Towarzystwo Ubezpieczeń moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie
z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182), w tym dla celów związanych
z oferowaniem usług świadczonych przez te podmioty. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów
marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych i wskazane w ust. 4
podmioty współpracujące z administratorem danych po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania. Przyjmuję do
wiadomości, że wyrażona przeze mnie zgoda na przetwarzanie danych może być w każdym czasie odwołana.
5.
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody* na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej
w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomocą poczty elektronicznej na udostępniony przeze mnie adres, a także na
składanie przez Bank propozycji zawarcia umowy za pomocą telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, automatycznego
systemu wywołującego lub innego środka komunikacji elektronicznej.
Na podstawie uzyskanych informacji i przedstawionych symulacji spłat wnioskowanego kredytu dla następujących
stóp procentowych |__
__|1 |__
__|2 świadomie złożyłem (złożyliśmy) wniosek o udzielenie
kredytu.
należy podać stopę procentową aktualnie obowiązującą1, przyjęty w Banku bufor2.
Oświadczam(y) pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz. U. 1997 r. Nr 88, poz.
553, ze zm.), że informacje podane we wniosku i formularzu danych klienta są prawdziwe i nadal aktualne.
Miejscowość i data
Podpis
*proszę wstawić znak X w wybrane pole
**dotyczy kredytów o zmiennej stopie procentowej
Uwagi pracownika Banku:
3
Bank informuje, że:
1) jako administrator Pana (Pani) danych przetwarza Pana (Pani) dane osobowe w celu podjęcia niezbędnych działań
przed zawarciem umowy w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz związanych z zawarciem
i wykonaniem umowy. Dane te są przeznaczone dla Banku oraz mogą być przekazane podmiotom upoważnionym przez
przepisy prawa (w tym wskazanym w art. 105 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, tj. do innych banków,
instytucji kredytowych i finansowych, Biura Informacji Kredytowej S.A., Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu, InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie
oraz Systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie;
2) podane przez Pana (Panią) dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i 105 a ustawy Prawo
bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki
metod statystycznych. Przysługuje Panu (Pani) prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także
prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1
pkt 7 i 8 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
3) podanie przez Pana (Panią) danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem podjęcia
czynności bankowych, zawarcia i realizacji umowy;
4) przysługuje Panu (Pani) prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu
w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych;
4