deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
Transkrypt
deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.). Zobowiązany do złożenia deklaracji: Zobowiązanym do złożenia deklaracji jest właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy lub powstają odpady komunalne, przy czym przez właściciela rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Termin składania deklaracji: 14 dni od dnia zamieszkania na danej odpadów komunalnych. nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości 14 dni od dnia wystąpienia zmiany danych określonych w poprzednio złożonej deklaracji. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 1. Nazwa i adres siedziby: Burmistrz Trzebiatowa ul. Rynek 1, 72-320 Trzebiatów B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE ZŁOŻENIE DEKLARACJI 2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: ☐ 1. Pierwsza deklaracja – obowiązuje od: - ☐ 2. Korekta deklaracji – obowiązuje od: - dzień - miesiąc - dzień rok miesiąc rok C. DANE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 3. Składający deklarację: ☐ 1. Właściciel ☐ 2. Współwłaściciel ☐ 3. Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie ☐ 4. Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w użytkowaniu, w tym w użytkowaniu wieczystym ☐ 5. Inny podmiot władający nieruchomością: tytuł prawny: 4. Imię 5. Nazwisko 6. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych) 7. Numer PESEL / NIP 1 8. Telefon (nieobowiązkowo) 11. Województwo 10. Kraj 12. Powiat 14. Miejscowość 13. Gmina 16. Nr domu 9. Adres e-mail (nieobowiązkowo) 17. Nr lokalu 15. Ulica 18. Kod pocztowy 19. Poczta C.1. ADRES DO KORESPONDENCJI (WYPEŁNIĆ JEŻELI INNY NIŻ W POLU C) 20. D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA 21. Miejscowość 23. Nr domu 22. Ulica 24. Nr lokalu 25. Obręb i nr geodezyjny działki (wypełnić w przypadku braku numeru domu) E. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH 26. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w polu „D” odpady komunalne będą zbierane w sposób: ☐ 1. Selektywny ☐ 2. Nieselektywny 1 Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. Strona 1 z 2 F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI F.1. OŚWIADCZAM, ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI PROWADZĘ NASTĘPUJĄCY RODZAJ DZIAŁALNOŚCI: 27. w ramach której: 28. jest zatrudnionych pracowników (ilość osób): 29. w szkole uczy się uczniów/studentów i pracowników (ilość osób): 30. w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci i pracowników (ilość osób): 31. znajduje się ogrodów działkowych (szt.): 32. powierzchnia użytkowa lokalu wynosi (m2): 33. dostępnych jest miejsc konsumpcyjnych (szt.): , przy czym w lokalu ☐ korzysta się* / ☐ nie korzysta się* z naczyń jednorazowych (*zaznaczyć właściwe) 34. dostępnych jest łóżek (szt.): 35. dostępnych jest miejsc noclegowych (szt.): F.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY – LICZBA POJEMNIKÓW x STAWKA ZA POJEMNIK O OKREŚLONEJ WIELKOŚCI (należy wskazać ilość pojemników miesięcznie – minimalna ilość wynika z Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Trzebiatów oraz z uchwały w sprawie szczegółowego sposobu i zakresu świadczenia usług w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości i zagospodarowania tych odpadów, w zamian za uiszczoną przez właściciela nieruchomości opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi) Pojemnik Zmieszane odpady komunalne Papier i tektura Tworzywa sztuczne, metale, wielomateriałowe Szkło Odpady ulegające biodegradacji Łączna ilość pojemników [szt.] Stawka za pojemnik [zł] Wysokość opłaty za 1 miesiąc [zł] 20 l 30 l 40 l 50 l 60 l 70 l 80 l 90 l 110 l 120 l zł 210 l 220 l 240 l 1 100 l 1 500 l 2 000 l 3 000 l 4 000 l 5 000 l 7 000 l 10 000 l G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 36. Imię 38. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok) 1. 1. 2. 37. Nazwisko 39. Podpis osoby składającej deklarację / osoby reprezentującej POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z ustawą o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.). OBJAŚNIENIA Składający wypełnia deklarację wstawiając znak „X” w odpowiednie pole oznaczone „☐”, lub wpisując treść drukowanymi literami. Spółdzielnie mieszkaniowe, Zarząd Budynków Komunalnych itp. składają jedną deklarację wraz z załącznikiem, w którym wskazują wszystkie posiadane nieruchomości wielolokalowe z rozpisaną ilością osób zamieszkujących, ilością osób podlegających opłacie oraz informacją o nieruchomościach niezamieszkałych. Strona 2 z 2