Załącznik nr 1 do uchwały nr XXIX.289.2012

Załącznik nr 1 do uchwały nr XXIX.289.2012 z dnia 7 września 2012 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach (Dz.U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z późn. zm.)
Składający:
Formularz przeznaczony dla właścicieli
położonych na terenie Gminy Brwinów
Miejsce składania:
Urząd Gminy Brwinów, ul. Grodziska 12, 05-840 Brwinów
nieruchomości
zamieszkałych
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Burmistrz Gminy Brwinów
ul. Grodziska 12
05-840 Brwinów
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
pierwsza deklaracja
zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
□
□
□
właściciel
współwłaściciel
użytkownik wieczysty
jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub
użytkowaniu
inny podmiot: ………………………
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Imię i nazwisko: ……………………………………………..
PESEL: ……………………………….
Adres zamieszkania:
Miejscowość: …………..…..……..
Kod pocztowy: …………..…..
Ulica: …………………… Nr domu/lokalu: ……….
Poczta: ……………….....
Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne:
Miejscowość: …………..…..……..
Ulica: …………………… Nr domu/lokalu: ……….
Kod pocztowy: …………..…..
Poczta: ……………….....
E. NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW
……………………………………………………
(nr działki)
F. OŚWIADCZAM, ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W
CZĘŚCI D NINIEJSZEJ DEKLARACJI:
1. Zamieszkuje na stałe: ………………………..
(podać ilość osób)
2. Odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny/nieselektywny*
(*niepotrzebne skreślić)
W przypadku gromadzenia selektywnego - rodzaj prowadzonej segregacji: plastik;
makulatura; szkło; złom;* inne ……….. ….
(* podkreślić właściwe)
Ilość
worków
(jakie)
(poszczególnych
rodzajów)
przekazywanych
miesięcznie
firmie
wywozowej:
▪ plastik: ………szt.
▪ złom: ………szt.
▪ makulatura: ………szt.
▪ szkło: ………szt.
▪ pozostałe (ogólne zmieszane): ………szt.
3. Odpady komunalne gromadzone są w pojemnikach:………………………………….
(podać rodzaj pojemnika 110l, 120l, 240l, 1100l, kontener-podać wielkość)
4. Ilość pojemników, w których gromadzone są odpady komunalne:
▪ poza sezonem letnim ……………szt.
(wrzesień-maj)
▪ w sezonie letnim ……………szt.
(czerwiec-sierpień)
5. Czy pojemniki na odpady, znajdujące się na terenie nieruchomości są:
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
własnościowe
□
wydzierżawione od firmy wywozowej
6. Częstotliwość wywozu odpadów komunalnych na posesji w roku poprzednim:
▪ poza sezonem letnim (wrzesień-maj)* ……………………………….
▪ w sezonie letnim (czerwiec-sierpień)* ………………………………..
(*uzupełnić: 1x miesiąc, co 2 tygodnie, 1x w tygodniu, 2x w tygodniu, 3x w tygodniu, inny - wpisać, jaka)
7. Wysokość opłaty miesięcznej za wywóz odpadów komunalnych w okresie poza
sezonem letnim (wrzesień-maj) …………............................. brutto (za rok poprzedni)
8. Wysokość opłaty miesięcznej za wywóz odpadów komunalnych w okresie
sezonu letniego (czerwiec-sierpień) ……………………….. brutto (za rok poprzedni)
9. Czy deklarują Państwo prowadzenie segregacji odpadów komunalnych na swojej
posesji (co wiąże się zgodnie z art. 6k wyżej wymienionej ustawy z niższą stawką
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi): TAK/NIE*
(*niepotrzebne skreślić)
G. ODPADY KOMUNALNE BIODEGRADOWALNE (odpady zielone: trawa, liście,
gałęzie; odpady spożywcze i kuchenne)
Odpady komunalne ulegające biodegradacji są zagospodarowywane lub unieszkodliwiane:
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
we własnym zakresie (np. kompostowane)
przekazywane firmie wywozowej
Szacunkowa ilość odpadów komunalnych ulegających biodegradacji wytwarzanych
miesięcznie na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji wynosi:
……..…………...……litrów
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 par. 1 kodeksu karnego („kto, składając
zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam, ze podane przez mnie dane są zgodne z prawdą.
…………………………………………………………
……………………………………………………......
(czytelny podpis składającego deklarację)
(miejscowość i data)
Pouczenie:
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.).
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów
komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany
złożyć nową deklarację do Burmistrza Gminy Brwinów w terminie 14 dni od dnia nastąpienia
zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza
się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
3. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn
liczby mieszkańców zamieszkujących nieruchomość, o której mowa w części D niniejszej
deklaracji oraz stawki opłaty ustalonej w odrębnej uchwale Rady Miejskiej w Brwinowie.
4. Termin, częstotliwość i tryb uiszczania opłaty określa odrębna uchwała Rady Miejskiej w
Brwinowie.
Przewodniczący Rady Miejskiej
w Brwinowie
/-/Sławomir Rakowiecki