Podręcznik programowania stymulatorów Medtronic

Komentarze

Transkrypt

Podręcznik programowania stymulatorów Medtronic
Programowanie stymulatorów serca firmy Medtronic
Przewodnik praktyczny
Opis techniczny
mgr inż. Marcin Sudoł TCC
mgr inż. Marcin Czaja TCC
Uwagi praktyczne i redakcja
mgr inż.. Bartłomiej Szwarc TCC
dr n. med. Stefan Karczmarewicz
Warszawskie Centrum Edukacyjne CRDM Medtronic Poland
1
Spis Treści:
1.
Praca z programatorem:
-Quicklook II
-Znaczniki
-Freeze
-Adjust
-Checklist
2.
str. 4-5,
str. 6-7,
str. 8-9,
str. 10-11,
str. 12-13,
Dane diagnostyczne:
-Collected Data-Graphs and Tables
-Collected Data-Graphs and Tables- Histograms
-Collected Data-Graphs and Tables– AV– Conduction
-Collected Data-Graphs and Tables– Sensor Indicated
Rate Profile
-High Rate Episodes
-Atrial Arrythmia Trend
-V. Rate During A. Arrythmia
-Capture Management Trend
-Sensitivity Trend
-Lead Impedance
-Battery and Lead Measurements
-Data Collection Setup
3.
str. 14-15,
str. 16-17,
str. 18-19,
str. 20-21,
str. 22-27,
str. 28-29,
str. 30-31,
str. 32-33,
str. 34-35,
str. 36-37,
str. 38-39,
str. 40-43,
Parametry
-Mode
-Mode Switch
-Lower Rate
-Upper Track
-Upper Sensor
-Rate Response
-Rate Response– Additional Parameters
-Intrinsic Activation
-Intrinsic Activation– Sinus Preference
-Amplitude
-Pulse Widht
-Sensitivity
-Pace Polarity, Sense Polarity
-Capture
-Refractory/Blanking- PVARP
-Refractory/Blanking- PVAB
-Additional/Interventions– Additional Features– Sleep
-Additional/Interventions– Additional FeaturesRate Drop Response
-Additional/Interventions– Additional FeaturesV. Refractory Blanking
2
str. 44-45,
str. 46-47,
str. 48-49,
str. 50-51,
str. 52-53,
str. 54-55,
str. 56-59,
str. 60-61,
str. 62-63,
str. 64-65,
str. 66-67,
str. 68-69,
str. 70-71,
str. 72-75,
str. 76-77,
str. 78-79,
str. 80-81,
str. 82-83,
str. 84-85,
-Additional/Interventions– Additional FeaturesPMT Intervention
-Additional/Interventions– Additional FeaturesPVC Response
-Additional/Interventions– Additional FeaturesV. Safety Pacing
-Additional/Interventions– Additional FeaturesTelemetry Features
-Therapy Guide
-Get
4.
str. 90-91,
str. 92-93,
str. 94-97,
str. 98-99,
str. 100-101,
str. 102-103,
Testy
-Magnet
-Underlying Rythm
-Treshold
-Excercise
-Sensing
-Temporary
-EP Study
-EP Study– PES
-EP Study– Burst
-EP Study– VOO Burst
6.
str. 88-89,
Infromacje o pacjencie i urządzeniu
-Patient Info
-Key Parameter History
5.
str. 86-87,
str. 104-107,
str. 106-113,
str. 114-129,
str. 130-131,
str. 132-139,
str. 140-141,
str. 142-143,
str. 144-145,
str. 146-147,
str. 148-149,
Drukowanie i zapisywanie danych
-Print
-Save
str. 150-151,
str. 152-153
3
Quicklook II
Quick Look II
Okno QuickLook II - dostarcza najważniejsze informacje o pracy stymulatora: żywotność baterii, wykres progów stymulacji, impedancji elektrod, amplitudę sygnałów
własnych, podstawowe parametry, procentową ilość stymulacji.
4
Komentarz praktyczny:
Pierwszy ekran po odczytaniu danych ze stymulatora przez programator.
Zawiera wszystkie podstawowe informacje kliniczne. Jeżeli odczytane wartości
parametrów podstawowych są prawidłowe, okienko Observations (opisujące
ważne, lub potencjalnie ważne dane,, zapisane w pamięci stymulatora) jest puste, a odsetek stymulacji jest adekwatny do stanu klinicznego pacjenta, to na
tym etapie można zakończyć część wizyty kontrolnej, dotyczącą programowania urządzenia.
W przykładzie na sąsiedniej stronie wyjaśnienia wymagają:

duża rozpiętość pomiędzy minimalnym, a maksymalnym zarejestrowanym potencjałem przedsionkowym - być może jest ona wynikiem napadów migotań przedsionków

epizody tachyarytmii nadkomorowych, oraz epizod szybkiej akcji komór,
opisane w okienku Observations
Notatki:
5
Praca z programatorem- Znaczniki
Do opisu obserwowanego sygnału i działania urządzenia zostały wprowadzone specjalne znaczniki:
-znacznik własnego pobudzenia przedsionkowego,
-znacznik własnego pobudzenia komorowego,
-znacznik wystymulowanego pobudzenia przedsionkowego,
-znacznik wystymulowanego pobudzenia komorowego,
-znacznik pobudzenia przedsionkowego wykrytego w okresie refrakcji
-znacznik zadziałania funkcji Mode Switch
6
Notatki:
7
Praca z programatorem- Freeze
Text…..
Opcja Freeze– Pozwala przeanalizować wybrany fragment
zapisu sygnału
sercowego. Poruszając lewym „Left Caliper” lub prawym „Right Caliper” ogranicznikiem odległość między dwoma, wybranymi zdarzeniami w zapisie EGM. Odległość ta podawana jest w lewym górnym rogu otwartego okna. Korzystając z opcji
suwaka „Both Calipers” przesuwamy równocześnie prawy i lewy ogranicznik dzięki
czemu możemy porównywać ze sobą odległości między wybranymi zdarzeniami w
zapisie EGM. Jeśli dla lepszej obserwacji chcemy zmienić wartość prędkości
przesuwu sygnału, korzystamy z opcji Adjust.
8
Notatki:
9
Praca z programatorem– Adjust
Adjust
Opcja ta pozwala obserwatorowi a dostosowanie do swoich potrzeb parametrów
wyświetlania sygnału pochodzących z różnych odprowadzeń.
W górnym lewym rogu widać sygnał z odprowadzenia ECG Lead II. Patrząc od lewej strony dostępne są następujące opcje:
-pozwala na zwiększenie cechy widzianego sygnału,
-pozwala na automatyczne dopasowanie sygnału do miejsca na ekranie ,
-pozwala na zmniejszenie cechy widzianego sygnału,
-pozwala zmienić wyświetlane odprowadzenie,
-oznaczenie kanału, który znajdzie się na wydruku,
-pozwala wybrać kolor dla obrazowanego sygnału.
10
W zakładce Adjust możemy ponadto aktywować lub dezaktywować funkcje:
Clipping — obcina amplitudę wyświetlanego sygnału, dopasowując go do ilości
miejsca przeznaczonego na jego wyświetlenie
ECG Filter– filtr sygnału ECG,
Show Artifacts– opcja pozwalająca na wycięcie z obserwowanego sygnału artefaktów.
W zakładce tej można również wybrać:

prędkość przesuwu dla obserwowanego sygnału,

odprowadzenie do analizy,

jednym kliknięciem Normalize pozwolić programowi na pokazanie sygnału w
optymalnej wartości.
Notatki:
11
Praca z programatorem– Checklist
Checklist
Wybranie tej opcji powoduje pojawienie się listy czynności wykonywanych podczas
wizyty kontrolnej. Pozwala ona kontrolować, które z nich zostały już wykonane, a
które czekają jeszcze na swoja realizację. Każdy może dla własnych potrzeb stworzyć własną listę zadań Checklist-ę poprzez wybranie opcji Create/Edit.
12
Komentarz praktyczny:
Opcję szczególnie warto polecić osobom o mniejszym w zakresie kontroli
układów stymulujących serce.
Notatki:
13
Dane diagnostyczne- Collected data-Graphs and Tables
Collected data
Zgromadzone informacje diagnostyczne: histogramy częstości pracy serca, przewodzenie przedsionkowo-komorowe, aktywności pacjenta, epizody szybkiej pracy
przedsionków i komór, arytmie przedsionkowe, częstość pracy komory podczas
arytmii przedsionkowych, informacje o progach stymulacji, czułości, impedancji
elektrod.
14
Notatki:
15
Dane diagnostyczne- Collected Data- Graphs and TablesHistograms
Heart Rate Histograms:
Histogramy krótko i długoterminowe pracy przedsionków i komór.
16
Notatki:
17
Dane diagnostyczne- Collected Data- Graphs and Tables–
A-V Conduction
A-V Conduction Histograms
Histogramy przewodzenia przedsionkowo-komorowego.
18
Notatki:
19
Dane diagnostyczne- Collected Data- Sensor Indicated Rate Profile
Sensor Indicated Rate Profile:
Profil aktywności pacjenta zbudowany w oparciu o informacje pochodzące z czujnika aktywności.
20
Notatki:
21
Dane diagnostyczne- High Rate Episodes
High Rate Episodes:
Zarejestrowane epizody szybkiej częstości pracy przedsionków i komór.
22
Notatki:
23
Dane diagnostyczne- High Rate Episodes
Ventricular High Rate Detail:
Szczegóły dotyczące wybranego epizodu szybkiej częstości pracy komór.
24
Notatki:
25
Dane diagnostyczne- High Rate Episodes
Stored strip:
Zapisany przebieg epizodu wysokiej częstości rytmu serca reprezentowany przez
zsumowany sygnału wewnątrzprzedsionkowego i wewnątrzkomorowego wraz z interwałami i markerami.
26
Notatki:
27
Dane diagnostyczne- Atrial Arrythmia Trend
Atrial Arrhytmia Trends:
Informacja o częstości występowania i czasie trwania arytmii przedsionkowych.
28
Notatki:
29
Dane diagnostyczne- V Rate During A. Arrythmia
Ventricular Rate during Atrial Arrhytmias:
Histogram częstości komorowej podczas arytmii przedsionkowych.
30
Notatki:
31
Dane diagnostyczne- Capture Management Trend
Capture Management Trend:
Wykres reprezentujący wartości zmierzonych progów stymulacji dla przedsionka i
komory w ciągu ostatnich 7 miesięcy.
32
Notatki:
33
Dane diagnostyczne- Sensitivity Trend
Sensitivity Trends:
Wykresy reprezentujące zmienność amplitudy załamka P i fali R oraz z wartościami
automatycznie dostosowanego progu czułości rozrusznika.
34
Komentarz praktyczny:
Pod koniec przedstawionego wykresu znacznie wzrasta rozpiętość amplitudy
potencjału przedsionkowego. Aby potwierdzić, że zjawisko to jest następstwem napadów migotania przedsionków, a nie zaburzeń sensingu, należy skorelować dane z tego diagramu, z innymi diagramami diagnostycznymi, oraz
przeprowadzić manualnie test sensingu. Jest on konieczny tym bardziej, że zarejestrowana bardzo niska minimalna amplituda sygnału przedsionkowego nasuwa podejrzenie, ze część potencjałów mogła być na tyle niska, że nie mieściła się w możliwościach pomiaru przez urządzenie.
Notatki:
35
Dane diagnostyczne- Lead Impedance
Lead Impedance:
Wykres przedstawiający zmienność impedancji elektrod..
36
Notatki:
37
Dane diagnostyczne– Battery and Lead Measurements
Battery and Lead Measurements:
Miejsce, w którym znajdują się wyniki ostatnich pomiarów związanych z pracą układu stymulującego:
Remaining LongevityVoltageCurrentImpedance-
przewidywalna żywotność
napięcie baterii
natężenie prądu pobieranego z baterii
impedancja baterii
Kolejno możemy znaleźć rzeczywiste wartości związane z pracą elektrody przedsionkowej i komorowej:
AmplitudePulse WidthOutput EnergyMeasured CurrentMeasured ImpedancePace Polarity-
amplitudy impulsu
szerokości impulsu
energia dostarczana podczas jednego impulsu
zmierzone natężenie prądu
zmierzona impedancja elektrody
polarność stymulacji
38
Notatki:
39
Dane diagnostyczne– Data Collection Setup
Data Collection Setup
W tym miejscu możemy zdecydować o sposobach zbierania przez stymulator danych diagnostycznych.
Histograms:
Rate Histograms :
Include Refractory - zdarzenia wykryte przez rozrusznik w okresie refrakcji będą
brane pod uwagę przy tworzeniu histogramów.
Don't include - zdarzenia wykryte przez rozrusznik w okresie refrakcji nie będą
brane pod uwagę przy tworzeniu gromadzone i wyświetlane w postaci histogramów.
Arrythmia Episodes:
Atrial High Rate:
Urządzenie rozpoczyna rejestracje informacji o arytmii przedsionkowej w momencie
spełnienia kryteriów funkcji Mode Switch. Dostępne są następujące parametry programowalne:
Collection Delay After Mode Switch- wybór momentu, w którym urządzenie rozpocznie zapis przebiegu wewnątrzsercowego oraz o sposobie zarządzania
40
pamięcią
Rolling- będziemy mieli dostęp do przebiegów iEGM epizodów, które miały miejsce
jako ostatnie.
Frozen zostaną zapamiętane epizody, które miały miejsce jako pierwsze po zakończeniu kontroli.
Ventricular High Rate:
Decydujemy o kryteriach rozpoczęcia zapisu epizodu wysokiej częstości komorowej :
Ventricular Rate>= jak szybka musi być częstość pracy komór
For ile kolejnych pobudzeń musi spełnić kryterium częstości
Ventricular Rate>=
Koniec epizodu jest definiowany jako:
Ventricular rate<
For SVT Filter Collection Method
Rolling-
częstość komorowa niższa niż____
liczba kolejnych pobudzeń wolniejszych niż Ventricular Rate<
filtry arytmii nadkomorowych
Frozen
zostaną zapamiętane epizody które miały miejsce jako pierwsze po zakończeniu kontroli
urządzenie zarejestruje epizody , które miały miejsce jako
ostatnie
Trends
Chronic Lead -
funkcja umożliwia pomiaru impedancji elektrod(y) co 3 godziny
i wy kreślanie wykresu impedancji elektrod.
Clinician Selected:
Wybór szczegółowych informacji diagnostycznych gromadzonych przez stymulator:
Custom Rate trend- trend częstości serca gromadzony przez stymulator:
Beat - Beat1h24h-
zdarzenia będą rejestrowane w trybie beat by beat
częstość będzie rejestrowana co 2 sekundy przez 1 godzinę.
częstość będzie rejestrowana co minutę przez 24 godziny
A. Capture Managment Detail
Urządzenie zapisze w trybie beat by beat przebieg ostatniego automatycznego pomiaru przedsionkowego progu stymulacji.
V. Capture Managment Detail
Urządzenie zapisze w trybie beat by beat przebieg ostatniego automatycznego pomiaru progu stymulacji
41
High Rate Detail
Stymulator będzie zapisywał zdarzenia szybkiej wysokiej częstości pracy serca:
AHRVHR-
szybkiej wysokiej częstości pracy przedsionków
szybkiej wysokiej częstości pracy komór
EGM type-
rodzaj zapisywanego przebiegu sposób prezentacji sygnału
wewnątrzsercowego
Summed-
sygnał rejestrowany prze elektrodę przedsionkową i komorową
zostanie przedstawiony na jednym przebiegu;
brak zapisu przebiegu EGM
zapisywany będzie wyłącznie sygnał wewnątrzprzedsionkowy
zapisywany będzie wyłącznie sygnał wewnątrzkomorowy
OffAEGMVEGM-
Allocation:
Sposób przypisania sygnału EGM do epizodów w pamięci urządzenia:
Pierwsza liczba oznacza liczbę epizodów, dla których zostanie zapisany przebieg
wewnątrzsercowy
Druga liczba oznacza liczbę sekund sygnału EGM zarejestrowana przed rozpoczęciem epizodu (spełnieniem warunku rejestracji epizodu)
Trzecia liczba oznacza liczbę sekund sygnału EGM zarejestrowana po spełnieniu
warunku rozpoczęcia rejestracji epizodu.
Pre-detection Timeout:
Jeśli podczas zaprogramowanego czasu urządzenie nie zarejestruje zgodnie z zaprogramowanymi kryteriami żadnego epizodu, urządzenie zmieni sposób przypisania sygnału EGM do epizodów w pamięci na taki w którym nie będzie rejestrowało
sygnału EGM przed spełnieniem warunków rejestracji
42
Komentarz praktyczny:
Notatki:
43
Parametry- Mode
Mode
(DDDR, AAIR<=>DDDR, DDIR, DVIR, DOOR, DDD, AAI<=>DDD, DDI, DVI, DOO,
VVIR, VVI, VVT, VOOR, V00, AAIR, AAI, AAT, AOOR, AOO, VDIR, VDI, ADIR,
ADI, OVO, OAO, ODO)
Z podanej listy możemy wybrać dostępne w danym urządzeniu tryby pracy.
Charakterystycznym trybem pracy w urządzeniach firmy Medtronic jest tryb AAIR<=>DDDR, AAI <=> DDD zwany MVP (Managed Ventricular Pacing– Zarządzana
Stymulacja Komorowa). MVP jest trybem stymulacji w oparciu o rytm przedsionków,
przeznaczonym do przełączenia w tryb stymulacji dwujamowej w przypadku wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego.
44
Komentarz praktyczny:
Warto pamiętać, że u pacjentów z utrwalonymi, lub często nawracającymi,
istotnymi zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo komorowego, włączenie
trybu AAIR<==>DDDR nie przynosi korzyści klinicznych, a może wręcz być
szkodliwe.
Notatki:
45
Parametry- Mode Switch
Mode Switch (On, Off)
W trybach pracy DDDR, DDD, VDD algorytm umożliwia zmianę trybu pracy w przypadku wystąpienia arytmii przedsionkowych. Docelowym trybem pracy jest tryb
DDIR (dla trybu pracy VDD trybem docelowym jest VDIR). Zmiana trybu pracy dokona się po spełnieniu warunku: 4 z ostatnich 7 cykli przedsionkowych mają częstość wyższą niż zaprogramowana wartość:
Detect Rate (120 bpm – 220 bpm)
Częstość rytmu przedsionkowego, przy której dojdzie do zmiany trybu pracy.
Detect Duration (No delay, 10 s -60 s)
Czas trwania arytmii, po którym dojdzie do zmiany trybu pracy.
Blanked Flutter Serach (On, Off)
Algorytm, który pozwoli na zmianę trybu pracy w przypadku występowania uporządkowanych arytmii przedsionkowych o wysokiej częstości.
46
Komentarz praktyczny:
U młodych pacjentów, ze sprawnym węzłem zatokowym, z układem stymulującym implantowanym z powodu wrodzonych zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, warto rozważyć podwyższenie wartości Detect Rate,
aby uniknąć włączania się algorytmu Mode Switch podczas fizjologicznej dla
tej grupy wiekowej, powysiłkowej tachykardii zatokowej, co spowodować może naturalną dla trybu DDIR desynchronizację przedsionkowo-komorową.
Notatki:
47
Parametry- Lower Rate
Lower Rate (30 ppm—175 ppm)
Częstość podstawowa pracy stymulatora.
Nie można zaprogramować częstości podstawowej 65 ppm oraz 85 ppm. Częstości
te są zarezerwowane dla testu magnetycznego. Po przyłożeniu magnesu nad
wszczepione urządzenie zapisie EKG pojawi się stymulacja asynchroniczna z częstością 85 bpm, gdy bateria nie wymaga jeszcze wymiany lub 65 bpm, gdy urządzenie osiągnęło stan planowej wymiany.
48
Komentarz praktyczny:
Wobec powszechnej dostępności czujników modyfikujących częstość stymulacji podczas wysiłku można rozważyć koncepcję, by częstość podstawowa była
programowana na wartość optymalną dla pacjenta podczas snu.
Notatki:
49
Parametry- Upper Track
Upper Track (80 bpm - 210 bpm)
W dwujamowych trybach pracy jest to maksymalna częstość stymulacji komorowej
synchronizowanej 1:1 z wykrytymi pobudzeniami przedsionkowymi.
50
Komentarz praktyczny:
Wobec dostępnych obecnie innych metod terapeutycznych wykorzystywanie funkcji
Upper Track do ograniczenia częstości pracy komór podczas tachyarytmii nadkomorowych wydaje się w większości przypadków nieoptymalne. W zakresach częstości poniżej wartości domyślnej dla funkcji Mode Switch (175/min.) najczęściej
będziemy mieli do czynienia z tachykardią zatokową. Przekroczenie wartości granicznej dla funkcji Upper Tracking spowoduje przewodzenie częstości przedsionkowej przez stymulator, do komór, z blokiem przedsionkowo-komorowym. Następstwem będzie utrata synchronizacji przedsionkowo-komorowej, co może wywołać
dodatkowy (oprócz zbyt szybkiego rytmu przedsionków) niekorzystny efekt hemodynamiczny.
Wydaje się zatem rozsądne, by nie obniżać wartości funkcji Upper Tracking Rate
poniżej wartości domyślnej. W wielu przypadkach uzasadnione będzie jej podwyższanie.
Notatki:
51
Parametry- Upper Sensor
Upper Sensor (80 ppm -180 ppm)
Maksymalna częstość stymulacji w trybach pracy z włączonym czujnikiem aktywności, która będzie obliczona na podstawie informacji pochodzących z czujnika aktywności.
52
Komentarz praktyczny:
U pacjentów z zaawansowaną chorobą wieńcową, lub niewydolnością serca domyślna wartość Upper Sensor Rate może okazać się niebezpiecznie wysoka.
W tak określonej grupie pacjentów uzasadnione wydaje się początkowe obniżenie
jej wartości do 90-100/min., a następnie - ewentualne, stopniowe podwyższanie
podczas dalszych kontroli układu stymulującego. W sytuacji obniżenia wartości
USR należy również adekwatnie zmniejszyć wartość parametru Activity of Daily
Living Rate.
Notatki:
53
Parametry- Rate Response
Rate Response
Zestaw parametrów niezbędnych do zaprogramowania funkcji dopasowującej częstość stymulacji do zapotrzebowania metabolicznego pacjenta.
54
55
Parametry- Rate Response– Additional Parameters
Lower Rate (30 ppm - 175 ppm)
Częstość podstawowa pracy stymulatora
ADL Rate (60 ppm – 180 ppm)
Częstość pracy serca, przy której pacjent wykonuje większości codziennych czynności.
Upper Sensor Rate (80 ppm -180 ppm)
Maksymalna częstość stymulacji w trybach pracy z włączonym czujnikiem aktywności, która będzie obliczona na podstawie informacji pochodzących z czujnika aktywności.
.
Rate Profile Optimization (On, Off)
Funkcja automatycznie dostosowująca wartości ADL Response oraz Exertion Response.
ADL Response
Funkcja, za pomocą której urządzenie dopasuje częstość stymulacji do ilości impulsów generowanych przez czujnik aktywności (w odpowiedzi na aktywność pacjenta)
w zakresie częstości od Lower Rate do ADL Rate. Zwiększanie wartości tego parametru umożliwia stymulacje z częstością zbliżoną do ADL Rate przy niewielkim wysiłku pacjenta.
56
Exertion Response
Funkcja, za pomocą której urządzenie dopasuje częstość stymulacji do ilości impulsów generowanych przez czujnik aktywności (w odpowiedzi na aktywność pacjenta)
w zakresie częstości od ADL Rate do USR.
.
Heart Rate Histogram
Histogramy krótko i długoterminowe częstości pracy serca.
Activity treshold (Low, Medium\Low, Medium\High, High)
Parametr odpowiedzialny za czułość czujnika aktywności. Dla wartość „Low” tego
parametru, niewielka aktywność (wykryta na podstawie informacji z czujnika aktywności), najczęściej towarzysząca umiarkowanemu wysiłkowi będzie skutkował
zwiększeniem częstość stymulacji.
Dla wartości „High” dopiero wysoka aktywność (wykryta na podstawie wskazań
czujnika aktywności) będzie interpretowane jako potrzebę zwiększenia częstości
stymulacji.
Activity Accelaration (15 s – 60 s)
To czas potrzebny do osiągnięcia 90% częstości stymulacji wyznaczoną przez funkcję Rate Response w sytuacji gdy pacjent jest aktywny. Na przykład, jeśli częstość
pracy serca wynosi 60 bpm, natomiast wg informacji z czujnika powinna wynosić
100 ppm. To dla wartości 15 s, po 15 s częstość stymulacji będzie wynosić 96 ppm
Activity Deceleration (2,5 min. – 10 min., Exercise)
To czas potrzebny do osiągnięcia 90% częstości stymulacji wyznaczoną przez funkcję Rate Response w sytuacji gdy pacjent zaprzestał aktywności. Na przykład, jeśli
częstość pracy serca wynosi 100 ppm, natomiast wg informacji z czujnika powinna
wynosić 60 ppm. To dla wartości 2,5 min., po 2,5 min. częstość stymulacji będzie
wynosić 64 ppm. W przypadku opcji Exercise, czas powrotu do częstość spoczynkowej zależy od czasu trwania i intensywności wysiłku.
Komentarz praktyczny:
Przedstawiony na sąsiedniej stronie wykres dobrze oddaje filozofię programowania adaptowalnej częstości stymulacji w stymulatorach firmy Medtronic.
Oś pozioma, to rosnący poziom aktywności, począwszy od zerowego, czyli od snu. Os pionowa, to częstość stymulacji dla danego poziomu wysiłku.
Punktem wyjścia jest podstawowa częstość pracy stymulatora, która powinna występować
wyłącznie w bezruchu, lub przy absolutnie minimalnej aktywności ruchowej. Wraz ze wzrostem aktywności wzrasta częstość stymulacji - aż do osiągnięcia pewnego poziomu aktywności. Od tego momentu, pomimo rosnącego poziomu aktywności, częstość stymulacji pozostaje na stałym poziomie. Jest to zakres, określony jako ADL (Activity of Daily Living), odpowiada większości podstawowych czynności codziennego życia.
Po przekroczeniu poziomu aktywności poza zakres ADL , przy zdecydowanie ponadprzeciętnych wysiłkach, częstość stymulacji znowu zaczyna rosnąć, aż do osiągnięcia maksymalnej dozwoloną częstość USR (Upper Sensor Rate).
57
Istnieją różne możliwości wykorzystania takiego układu parametrów w praktyce. oto jedna z możliwych strategii (oczywiście - nie jedyna słuszna), której :

Lower Rate- jako optymalna dla pacjenta podczas snu. 60/min. wydaje się
wartością adekwatną dla większości pacjentów.

Wartość domyślna parametru ADL Rate (110/min.) wydaje się przeszacowana. Potoczne doświadczenie kliniczne wskazuje na to, że dla większości naszych pacjentów częstość akcji serca 70-80/min. jest w zupełności
wystarczająca podczas podstawowych czynności związanych z codziennym funkcjonowaniem.

Upper Sensor- na początek lepiej przyjąć wartość zbyt niską (90-100/
min.), niż zbyt wysoką.
Warto pamiętać, że algorytm Rate Profile Optimization nie zmienia trzech powyższych wartości, a jedynie dynamikę zmian częstości stymulacji pomiędzy
nimi (ADL Response i Exertion Response), zobrazowaną, jako nachylenie prostych łączących odpowiednie punkty.
Ustawienie parametru Activity Treshold zależy od stopnia niekompetencji
chronotropowej u konkretnego pacjenta. Jeżeli ujawnia się ona dopiero podczas
większych wysiłków, to można ustawić wartość Medium/High, lub High.
Z kolei u pacjentów z niesprawnym układem ruchu, u których nawet relatywnie
niewielka aktywność fizyczna wiąże się z istotnym wydatkiem metabolicznym,
uzasadnione jest ustawianie wartości Low.
Warto pamiętać o ustawianiu odpowiednio długiego okresu powrotu do stanu spoczynkowego (Activity Deceleration)
Notatki:
58
59
Parametry- Intrinsic Activation
Paced AV (30 ms -350ms )
Odstęp pomiędzy wystymulowanym pobudzeniem przedsionka, a impulsem stymulującym komorę.
Sensed AV (30 ms - 350 ms)
Odstęp pomiędzy wykrytym pobudzeniem przedsionkowym a impulsem stymulującym komorę.
RAAV (Rate Adaptive AV Delay)
Algorytm, którego zadaniem jest skracanie i wydłużanie odstępu AV w zależności
od częstości pracy serca.
Start Rate (50 bpm – 175 bpm)
Częstość pracy serca, od której rozpocznie się skracanie odstępu AV.
Stop Rate (55 bpm – 180 bpm)
Częstość pracy serca przy której nastąpi maksymalne skrócenie odstępu AV
Maximum Offset (10 ms – 300 ms)
Maksymalna wartość skrócenia odstępu AV, które wystąpi dla częstości Stop Rate
60
Serach AV+ (On, Off)
Algorytm minimalizujący odsetek stymulacji prawokomorowej, promujący własną
aktywację komory, jednocześnie zachowując optymalny odstęp AV w wypadku gdy
niezbędna jest stymulacja komorowa.
Max Increase AV (10 ms – 250 ms)
Maksymalne wydłużenie odstępu AV podczas poszukiwań przewodzenia przedsionkowo-komorowego.
Komentarz praktyczny:
Wobec wyników badania DANPACE warto pamiętać, że u pacjentów z frakcja
wyrzutową przekraczającą 50% długotrwała stymulacja komorowa w trybie
DDD nie powoduje wzrostu ryzyka rozwoju niewydolności serca, ani wzrostu
śmiertelności.
Z drugiej strony - promowanie natywnego przewodzenia przedsionkowokomorowego, przy granicznym, lub czasie tego przewodzenia, zwiększa ryzyko migotania przedsionków.
Warto zwrócić uwagę, by przy włączonej funkcji Search AV+, suma zaprogramowanego odstępu AV i dodatkowego jego wydłużenia, wynikającego z funkcji Max Increase AV, nie przekraczała wartości 250 ms, jeżeli nie jest pewne,
jak pacjent będzie tolerował tak długie opóźnienie przedsionkowo-komorowe.
U niektórych pacjentów maksymalne tolerowane opóźnienie może być istotnie
krótsze, niż 250 ms.
Notatki:
61
Parametry- Intrinsic Activation– Sinus Preference
Sinus Preference (On, Off)
Algorytm pozwalający w trybie DDDR na minimalizacje stymulacji przedsionkowej w
przypadku, gdy częstość własna przedsionków jest nieznacznie niższa od częstości
stymulacji wynikającej ze wskazań czujnika aktywności.
Sinus Preferencje Zone (3 ppm - 20 ppm)
Parametr wyznaczający strefę określający granicę poszukiwań rytmu własnego .
Serach Interval (5 min. - 30 min.)
Czas, po którym algorytm rozpocznie poszukiwanie własnego rytmu przedsionkowego sprawdzenie, czy rytm własny nie znajduje się strefie Sinus Preference Zone.
62
Komentarz praktyczny:
Poza pacjentami, u których stymulacja przedsionkowa jest ewidentnie proarytmiczna, nie udowodniono klinicznych pozytywnych rezultatów preferowania
rytmu zatokowego.
Notatki:
63
Parametry- Amlitude
Amplitude (0,5 V – 7,5 V)
Amplituda impulsu stymulującego odpowiednio w przedsionku i komorze.
64
Komentarz praktyczny:
Amplituda stymulacji powinna być minimum dwukrotnością progu stymulacji. Amplituda impulsu przekraczająca napięcie nominalne baterii (w przypadku urządzeń
firmy Medtronic jest to wartość 2,8V) znacznie skraca żywotność urządzenia.
przyspiesza moment jej wyczerpania.
Notatki:
65
Parametry- Pulse Width
Pulse Width (0,12 ms – 1,5 ms)
Szerokość impulsu stymulującego odpowiednio w przedsionku i komorze.
66
Komentarz praktyczny:
Poszerzenie impulsu może być konieczne w niektórych przypadkach, dla uzyskania skutecznej stymulacji.
Notatki:
67
Parametry- Sensitivity
Atrial Sensitvity (0,18 mV – 4 mV)
Minimalna wartość amplitudy sygnału wewnątrzsercowego przedsionkowego, która
pozwala zostanie na wykrycie i zarejestrowanie jako tego sygnału przedsionkowy
przez stymulator.
Ventricular Sensitivity (1 mV - 11,2 mV)
Minimalna wartość amplitudy sygnału wewnątrzsercowego komorowego, która pozwala zostanie na wykrycie i zarejestrowanie jako tego sygnału komorowego przez
stymulator.
Sensing Assurance (On, Off)
Algorytm automatycznie dostosowujący wartość czułości w zależności od zmierzonej wartości rejestrowanych amplitudy sygnałów wewnątrzsercowych.
68
Komentarz praktyczny:
Włączenie funkcji sensing assurance, w jamie serca, w której nie stwierdza się
własnej aktywności elektrycznej, lub występuje ona w minimalnym stopniu jest
bardzo ryzykowne.
Poszukiwanie sygnałów przez stymulator może spowodować w takiej sytuacji
maksymalne zwiększenie czułości, a w jej następstwie — oversensing (np. w
mechanizmie zjawiska cross-talk), którego rezultatem może być zahamowanie
stymulacji w tej jamie serca.
Notatki:
69
Parametry- Pace Polarity
Sense Polarity
Pace Polarity (Unipolar, Bipolar)
Polarność stymulacji.
Sense Polarity (Unipolar, Bipolar)
Polarność wykrywania sygnału
Lead monitor (Off, Configure, Adaptive, Monitor)
Algorytm odpowiedzialny za sprawdzanie stanu elektrod, oparty na pomiarze impedancji, który w wypadku podejrzenia uszkodzenia elektrody automatycznie zmieni
polarność wykrywania sygnału (sensingu) i stymulacji na unipolarny.
Configure - umożliwia automatyczną konfigurację polarności elektrod y w czasie
wszczepienia.
Adaptive - urządzenie sprawdza impedancję podczas stymulacji w konfiguracji
impulsów bipolarnej i w razie przypadku wystąpienia wysokiej wartości impedancji
dostarcza unipolarny impuls zabezpieczający. W wypadku wykrycia niskich, bądź
wysokich wartości zmienia polarność sensingu i stymulacji na unipolarny. Podczas
interrogacji wyświetlony jest komunikat z informacją o przekroczeniu granicznych
wartości impedancji.
70
Monitor Only
Urządzenie monitoruje impedancję, nie może zmienić jednak polarności sensingu i
stymulacji. Podczas interrogacji wyświetlony jest komunikat z informacją o przekroczeniu granicznych wartości impedancji.
Notify if < 200 ohms
Nieprogramowalna dolna granica dopuszczonej wartości impedancji.
Notify if > (1000 ohms – 4000 ohms)
Programowalna granica dopuszczalnej wartości impedancji.
Monitor sensitivity (2-16)
Czułość algorytmu Lead monitor określana na podstawie ilość pomiarów przekraczających dolną i górną granicę w ostatnich 16 pomiarach, która spowoduje zaprogramowaną akcję (przełączenie na tryb unipolarny lub wyświetlenie ostrzeżenia
podczas interrogacji).
Komentarz praktyczny:
Bipolarna konfiguracja stymulacji może uniemożliwić doraźną ocenę prawidłowości pracy układu stymulującego przy pomocy standardowego EKG, lub monitorowanie EKG metodą Holtera, lub telemetrycznie. Może to utrudnić rozpoznanie dysfunkcji układu stymulującego w stanach naglących, tworząc potencjalne zagrożenie dla pacjenta.
Notatki:
71
Parametry- Capture
Capture Managment (Off, Monitor Only, Adaptive)
Algorytm, którego zadaniem jest automatyczny pomiar wartości progu stymulacji i
dostosowanie wartości impulsu z odpowiednim marginesem bezpieczeństwa do potrzeb pacjenta.
Dla opcji Monitor Only, algorytm tylko gromadzi informacje o progu stymulacji, nie
zmienia natomiast parametrów stymulacji.
72
Komentarz praktyczny:
Algorytm Capture Management dla elektrody przedsionkowej nie powinien
być stosowany u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowokomorowego
Notatki:
73
Parametry- Capture
Amplitude (0,5 V - 7,5 V)
Amplituda impulsu stymulującego zaprogramowana obecnie w urządzeniu.
Amplitude Margin (1,5x – 4x)
Minimalny margines bezpieczeństwa, który musi zostać zachowany podczas dostosowywania wartości impulsu stymulacji.
Minimum Adapter Amplitude (0,5 V – 3,5 V)
Minimalna wartość amplitudy impulsu stymulującego, która może zostać dostosowana przez algorytm Capture Management .
Pulse Width (0,12 ms – 1,5 s)
Obecnie zaprogramowana wartość szerokości impulsu stymulującego.
Capture Test Frequency
dla komory (co 15 min.- co 7 dni o zaprogramowanej godzinie)
dla przedsionka (co 1 godzinę – co 7 dni o zaprogramowanej godzinie)
Częstość wykonywania testu i dostosowywania parametrów stymulacji.
74
Capture Test Time
Godzina, o której zostanie zapoczątkowany automatyczny pomiar progu stymulacji,
parametr ten można programować, jeśli częstotliwości pomiaru będzie zaprogramowana codziennie o zaprogramowanej porze lub co 7 dni o zaprogramowanej porze.
Acute Phase Days Remaining (Off – 252 dni)
Ilość dni do zakończenia fazy „ostrej” po wszczepieniu urządzenia. Podczas fazy
ostrej Capture Management, nie obniży parametrów impulsu stymulującego poniżej
wartości zaprogramowanej, nominalnie 3,5 V.
Acute Phase Complited
Informacja kiedy zakończyła się faza „ostra” po zabiegu wszczepienia.
Sensing during search dla VCM (Adaptive, Unipolar, Bipolar)
Opcja pozwalająca na zmianę konfiguracji wykrywania sygnału podczas przeprowadzania automatycznego określania progu stymulacji.
Dla opcji Adaptive w wypadku gdy zaprogramowane będzie wykrywanie w konfiguracji bipolarnej i dodatkowo pomiar progu stymulacji przekroczy wartość, przy której
uwzględniając zaprogramowany margines bezpieczeństwa urządzenie powinno
zmienić wartość amplitudy impulsu stymulującego powyżej wartości 5V, zostanie
przeprowadzony drugi pomiar, dla konfiguracji unipolarnej wykrywania sygnału. Jeśli
on będzie mieścił się w normie, test dla konfiguracji bipolarnej zostanie zignorowany.
.Komentarz praktyczny:
U pacjenta stabilnego, tj. niewymagającego hospitalizacji
wykonywanie testu skuteczności stymulacji (Capture) częściej, niż raz na dobę jest zazwyczaj nieuzasadnione
Zmiana ustawienia długości domyślnie ustawionego czasu trwania ostrej fazy jest zazwyczaj
nieuzasadniona.
Notatki:
75
Parametry- Refraktory/Banking– PVARP
PVARP (Auto, Varied, 150 ms – 500 ms)
Okres refrakcji, po pobudzeniu komorowym, w przedsionku.
Auto – okres refrakcji jest obliczany na podstawie średniej częstość pracy przedsionków, jest skracany dla wyższych częstości i wydłużany dla niższych częstości.
Varied – okres refrakcji jest obliczany na podstawie informacji pochodzących z czujnika ruchu, dla niższych częstości jest dłuższy, dla wyższych natomiast krótszy.
Minimum PVARP (150 ms – 500 ms)
Minimalna wartość okresu refrakcji PVARP
76
Komentarz praktyczny:
Zmiany okresów refrakcji powinny być przeprogramowywane wyłącznie przez
osoby z dużym doświadczeniem w zakresie kontroli urządzeń do elektroterapii
serca. Zmiany wartości domyślnych obarczone są ryzykiem wystąpienia efektów niepożądanych.
Notatki:
77
Parametry- Refraktory/Banking– PVAB
PVAB (130 ms – 350 ms)
Okres blankingu po pobudzeniu komorowym w kanale przedsionkowym. Jest częścią okresu PVARP, podczas tego okresu urządzenie nie gromadzi informacji o tym,
co dzieje się w kanale przedsionkowym.
78
Komentarz praktyczny:
Zmiany okresów blankingu („zaślepienia”) powinny być przeprogramowywane
wyłącznie przez osoby z dużym doświadczeniem w zakresie kontroli urządzeń
do elektroterapii serca. Zmiany wartości domyślnych obarczone są ryzykiem
wystąpienia efektów niepożądanych.
Notatki:
79
Parametry- Additional/Interventions– Additional Features–
Sleep
Sleep (On, Off)
Tryb nocny, podczas którego urządzenie może pracować z częstością niższą niż
częstość podstawowa.
Sleep Rate (30 ppm – 90 ppm)
Częstość stymulacji, z którą będzie stymulowany pacjent podczas trybu nocnego.
Bed Time
Godzina rozpoczęcia się trybu nocnego.
Wake Time
Godzina zakończenia trybu nocnego.
80
Komentarz praktyczny:
Stosowanie tej funkcji niesie za potencjalne niebezpieczeństwa. Zwolnienie
częstości stymulacji, a w konsekwencji - spadek rzutu minutowego serca, może
zwiększać ryzyko upadku i poważnego urazu po nocnym wstaniu z łóżka, które
przecież u starszych pacjentów nie jest niczym niezwykłym.
Dlatego warto rozważyć ustawienie basic rate na poziomie, w naszej ocenie,
optymalnym dla pacjenta podczas snu, a następnie odpowiednio dobrać parametry adaptowalnej częstości stymulacji .
Notatki:
81
Parametry- Additional/Interventions – Rate Drop Response
Rate Drop Response (Off, Low Rate, Drop, Both)
Algorytm reagujący w wypadku nagłego spadku częstości własnej pacjenta.
Low Rate
Aktywacja stymulacji odbywa się w wyniku nagłego spadku częstości własnej do
wartości poniżej lower rate
Intervention Rate (60 ppm – 180 ppm)
Częstość stymulacji, która rozpocznie się po wykryciu nagłego spadku częstości.
Intervention Duration (1 min. - 15 min.)
Czas trwania stymulacji, która rozpocznie się po wykryciu nagłego spadku częstości.
Detection Beats (1-3)
Liczba kolejnych wystymulowanych pobudzeń o częstość lower rate, które nastąpiły
w wyniku nagłego spadku częstości pracy serca, rozpoczynająca stymulację z częstością Intervention Rate.
82
Drop Rate
Aktywacja stymulacji odbywa się w wyniku spełnienia zaprogramowanych warunków:
Drop Rate (30 bpm – 100 bpm)
Częstość, poniżej której musi spaść częstość pracy serca.
Drop Size (10 bpm – 50 bpm)
Minimalna częstość spadku pracy serca
Detection Window (10 s – 2,5 min.)
Czas, podczas którego powinien nastąpić spadek częstości pracy serca
Wszystkie trzy powyższe warunki muszą zostać spełnione, aby urządzenie rozpoczęło interwencję, tzn. podczas zaprogramowanego czasu (Detection Window) częstość pracy serca musi spaść o zaprogramowaną wartość (Drop Size) poniżej zaprogramowanej wartość (Drop Rate)
Intervention Rate (60 ppm – 180 ppm)
Częstość stymulacji, która rozpocznie się po wykryciu nagłego spadku częstości.
Intervention Duration (1 min. - 15 min.)
Czas trwania stymulacji, która rozpocznie się po wykryciu nagłego spadku częstości.
Komentarz praktyczny:
Funkcja Rate Drop Response przeznaczona jest do terapii omdleń odruchowych. Nastawy poszczególnych jej elementów powinny wynikać z danych diagnostycznych uzyskanych podczas prób prowokacyjnych - indywidualnie dla
każdego pacjenta.
Notatki:
83
Parametry- Additional/Interventions– Additional Features–
V. Refraktory Blanking
V. Refractory (150 ms - 500 ms)
Okres refrakcji komorowej.
V. Banking (20ms – 40 ms)
Okres blankingu komorowego.
84
Komentarz praktyczny:
Zmiany okresów refrakcji, oraz blankingu („zaślepienia”) powinny być przeprogramowywane wyłącznie przez osoby z dużym doświadczeniem w zakresie
kontroli urządzeń do elektroterapii serca. Zmiany wartości domyślnych obarczone są ryzykiem wystąpienia efektów niepożądanych.
Notatki:
85
Parametry- Additional/Interventions– Additional Features–
PMT Intervention
PMT Intervention (On, Off)
Algorytm, którego zadaniem jest przerwanie pętli częstoskurczu stymulatorowego.
86
Komentarz praktyczny:
Algorytm przerwania częstoskurczu stymulatorowego (PMT Intervention) nie
zapobiega wystąpieniu częstoskurczu stymulatorowego (np., w wyniku nieskutecznej stymulacji przedsionkowej, przy zachowanym sprawnym przewodzeniu
komorowo-przedsionkowym), a jedynie go przerywa.
Notatki:
87
Parametry- Additional/Interventions– Additional Features–
PVC Response
PVC Response (On, Off)
Algorytm, reagujący na pojawienie się przedwczesnego pobudzenia komorowego
jednorazowym wydłużeniem czasu PVARP do 400 ms.
88
Komentarz praktyczny:
Algorytm PVC Response ma zapobiegać inicjacji częstoskurczu stymulatorowego
Notatki:
89
Parametry- Additional/Interventions– Additional Features–
V. Safety Pacing
V Safety Pacing (On, Off)
W trybach pracy dwujamowych w przypadku, gdy po wystymulowanym pobudzeniu
przedsionkowym pojawi się sygnał w kanale komorowym, który to może być sygnałem pochodzącym od impulsu przedsionkowego (cross-talk), urządzenie dostarczy
impuls stymulacyjny w komorze po 110 ms od wystymulowanego pobudzenia
przedsionkowego.
90
Notatki:
91
Parametry- Additional/Interventions– Additional Features–
Telemetry Features
Telemetry Features
Dodatkowe funkcje telemetryczne
Transtelephonic monitor
Algorytm, który opóźnia przejście do trybu magnetycznego o 5 sek. (po przyłożeniu
magnesu)
Extended Telemetry
Funkcja, której uruchomienie spowoduje, że urządzenie będzie przez 48 godzin
transmitowało sygnał wewnątrzsercowy wraz z markerami, nawet jeśli głowica programatora nie będzie znajdowała się nad wszczepionym urządzeniem.
Extended Marker (Standard, Therapy trace)
Dla opcji Therapy trace urządzenie przekazuje oprócz standardowych znaczników
informacje o tym, który z algorytmów i w jaki sposób wpływa na pracę stymulatora.
Do odczytania tych informacji niezbędny jest specjalny monitor.
92
Notatki:
93
Parametry- TherapyGuide
Therapy Guide
Na podstawie wprowadzonych danych programator zaproponuje w jaki sposób zaprogramować urządzenie. Propozycja opiera się o wyniki badań klinicznych.
94
Komentarz praktyczny:
Funkcja ułatwiająca życie kontrolującego. Pozwala na zdefiniowanie podstawowych grup pacjentów i wyjściowych ustawień dla każdej z tych grup - oczywiście, jako bazy dla późniejszej indywidualizacji
Notatki:
95
Parametry- TherapyGuide
Korzystając z opcji TherapyGuide możemy na podstawie wprowadzonych przez
nas danych dotyczących stanu zdrowia pacjenta, uzyskać, opartą wyniki badań klinicznych, „podpowiedź” co do optymalnego ustawienia parametrów programowalnych. Musimy wprowadzić dane kliniczne dotyczące węzła zatokowego, stanu przewodzenia przedsionkowo-komorowego, klasy NYHA, wieku pacjenta, jego aktywności oraz informacji o omdleniach.
Po wybraniu Rationale możemy sprawdzić jakie wartości i dlaczego zostaną zaproponowane.
96
Komentarz praktyczny:
Warto pamiętać, że Therapy Guide opiera się na bardzo uproszczonych parametrach i nie zastąpi wniosków z indywidualnej, precyzyjnej oceny klinicznej pacjenta
Notatki:
97
Parametry- Get
Get
Medtronic Nominals —pozwala na przywrócenie nominalnych parametrów urządzenia.
Initial (start of the session) - pozwala na przywrócenie parametrów pochodzących z
momentu ostatniej interrogacji z urządzeniem.
Scrach Parametr Set —zestaw parametrów zostanie zapisany tylko na czas sesji z
urządzeniem, po jej zakończeniu parametry zostaną usunięte.
98
Komentarz praktyczny:
Chyba każdy, kto odpowiednio długo zajmuje się programowaniem urządzeń
do elektroterapii, miał podczas którejś kontroli u skomplikowanego klinicznie
pacjenta taki moment, że zagubił się w swoich kolejnych koncepcjach.
W takich chwilach bezcenna jest funkcja Get, która pozwala powrócić do ustawień z początku kontroli tego dnia, lub do nastaw fabrycznych firmy Medtronic.
Notatki:
99
Praca z programatorem- Patient Info
W zakładce wpisujemy informacje o pacjencie:
Name– imię i nazwisko
Age– wiek
ID Number– numer identyfikacyjny
History– wybieramy dostępne opcję na podstawie historii pacjenta
Atrial Lead– producent i model elektrody przedsionkowej
Ventricular Lead– producent i model elektrody komorowej
Serial Number– numer seryjny
Physcian Information - dane implantującego
Phone No.– numer telefonu kontaktowego
100
Komentarz praktyczny:
Potoczne doświadczenie wskazuje na to, że zawarte w pamięci stymulatora informacje dotyczące pacjenta i układu stymulującego bywają jedynym dostępnym źródłem wiedzy na ten temat. Pacjentom nierzadko zdarza się gubić dokumentacje medyczna, lub nie mieć jej ze sobą podczas ważnych konsultacji lekarskich. Dlatego tak ważne jest staranne wypełnienie sekcji informacji o pacjencie w pamięci stymulatora.
Notatki:
101
Praca z programatorem- Key Parametr History
Key parametr history
Informacja na temat zmian głównych parametrów podczas ostatnich sesji kontrolnych z urządzeniem.
102
Komentarz praktyczny:
Jest to bardzo cenna opcja, pozwalająca odtworzyć dokonywane zmiany parametrów i skorelować je ze zmianami samopoczucia, relacjonowanymi przez
pacjenta.
Notatki:
103
Testy- Magnet
Magnet:
Test magnetyczny urządzenia– pokazuje w jaki sposób zachowa się nasze urządzenie po przyłożeniu magnesu w jego okolice.
Przejdzie w tryb pracy asynchroniczny, dla urządzeń dwujamowych będzie to DOO,
dla stymulatorów jednojamowych odpowiednio AOO lub VOO.
Częstość stymulacji będzie zależała od stanu baterii. Dla urządzenia w okresie RRT
będzie to 65 ppm, dla dobrego stanu baterii będzie to 85 ppm.
104
Notatki:
105
Testy- Magnet
Magnet:
Przejście do trybu magnetycznego odbywa się po naciśnięciu przycisku Start Magnet.
106
Notatki:
107
Testy- Underlying Rythm
Underlying Rhythm Test:
Test rytmu własnego pacjenta.
108
Komentarz praktyczny:
Jeżeli nie ma pewności, czy pacjent jest zależny od stymulatora, to bezpieczniej
jest wykonywać test, gdy jest on w pozycji leżącej. Pozwoli to uniknąć upadku
i - będącego jego rezultatem - urazu.
Notatki:
109
Testy- Underlying Rythm
Underlying Rhythm Test:
Istnieją dwie możliwości wykonania testu rytmu własnego pacjenta:
obniżając częstość podstawową pracy, ustawienie czasowego trybu pracy oraz wybranie przycisku Start Test.
110
111
Testy- Underlying Rythm
Underlying Rhythm Test:
Druga możliwość to włączenie tymczasowe trybu pracy ODO, po naciśnięciu i przytrzymaniu przycisku Inhibit Press and Hold.
112
Notatki:
113
Testy- Threshold
Treshold Test:
Test progu stymulacji pacjenta.
114
Notatki:
115
Testy- Threshold– Strenght Duration Curve
Strength Duration:
Jedną z możliwości wykonania testu progu stymulacji u pacjenta jest Strength Duration, która pozwala na wykreślenie krzywej chronaksja-reobaza.
Test polega na wybraniu parametrów testowych, należy pamiętać, że musimy ocenić skuteczność stymulacji, czyli powinniśmy ustawić częstość Lower rate powyżej
częstości własnej pacjenta, oraz obserwować skuteczność stymulacji na jednym z
zewnętrznych odprowadzeń EKG podłączonych do pacjenta. Test polega na określeniu minimalnej wartości amplitudy impulsu stymulującego. Należy pamiętać, że
urządzenie będzie zmniejszało wartość amplitudy co zaprogramowaną wartość impulsów oraz jeśli dla danej wartości impuls raz był nieskuteczny - to ta wartość amplitudy impulsu jest nieskuteczna.
116
Notatki:
117
Testy- Threshold
Strength Duration:
Aby rozpocząć test należy nacisnąć i trzymać przycisk Test Press and Hold.
118
Komentarz praktyczny:
Znacznie łatwiej i wygodniej jest przeprowadzać testy progu w protokołach
jednojamowych, odpowiednio - AAI i VVI. Oczywiście, zastosowanie protokołu AAI jest możliwe jedynie u pacjentów bez zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego o wyższym stopniu zaawansowania, niż blok I stopnia.
Notatki:
119
Testy- Threshold
Strength Duration:
Gdy najdziemy minimalną skuteczną wartość impulsu stymulującego otrzymujemy
pierwszy punkt naszego wykresu.
120
Notatki:
121
Testy- Threshold
Strength Duration:
Kolejnym krokiem jest określenie drugiego punktu naszego wykresu chronaksjireobazy. W tym celu zwiększamy nasz próg stymulacji dwukrotnie i rozpoczynamy
zmniejszanie wartości szerokości impulsu stymulacyjnego po naciśnięciu przycisku
Test Press and Hold. Naszym celem jest określenie minimalnej szerokości impulsu.
122
Notatki:
123
Testy- Threshold
Strength Duration:
Po naciśnięciu przycisku Draw Curve otrzymamy poszukiwany wykres.
124
Notatki:
125
Testy- Threshold
Strength Duration:
Istnieje możliwość sprawdzenia, w którym momencie impuls przestał być skuteczny,
aby to zrobić wystarczy nacisnąć przycisk Test Strip. Możemy wtedy prześledzić i
odnaleźć miejsce, w którym impuls przestał być skuteczny.
126
Notatki:
127
Testy- Threshold
Strength Duration:
Krzywa chronaksja-reobaza opisuje dla jakich zestawów wartości amplitudy impulsu
stymulującego oraz czasu mamy od czynienia ze skuteczną stymulacją.
Dodatkowo zostaje wykreślona krzywa dająca dwukrotny margines bezpieczeństwa.
Ponadto, programator proponuje nam wartości impulsu zapewniający wymagany
margines bezpieczeństwa.
128
Komentarz praktyczny:
Zaprogramowany po teście impuls stymulujący musi mieć amplitudę przynajmniej dwukrotnie wyższą od zmierzonego podczas testu progu stymulacji
(tj.: najsłabszego skutecznego impulsu)
W przedstawionej na przykładzie sytuacji można po prostu potwierdzić zaproponowanych przez urządzenie ustawień poprzez naciśnięcie przycisku Program. Jeżeli próg stymulacji jest podwyższony, to warto wyszukać na krzywej
zależności amplitudy impulsu stymulującego od jego szerokości (górna krzywa) takiej szerokości impulsu, dla której amplituda impulsu nie przekracza napięcia baterii (np.: 2,8V)
Notatki:
129
Testy- Excercise
Exercise Test:
Test wysiłkowy, podczas którego pacjent ćwiczy 2 minuty, pozwalający na określenie parametrów związanych z czujnikiem ruchu.
130
Notatki:
131
Testy- Sensing
Sensing:
Test, podczas którego mierzona jest amplituda sygnałów własnych. Test jest automatyczny, należy pamiętać że częstość rytmu własnego pacjenta musi być wyższa
niż częstość Lower Rate.
132
Notatki:
133
Testy- Sensing
Sensing:
Test rozpoczyna się po naciśnięciu przycisku Start Measurement.
134
Notatki:
135
Testy- Sensing
Sensing:
Na czas testu możemy zaprogramować tryb pracy, częstość podstawową, odstęp
AV oraz czułość komorową.
136
Komentarz praktyczny:
Aby wykonanie testu było możliwe, minimalna częstość stymulacji musi być
niższa od częstości akcji serca pacjenta. Zdecydowanie wygodniej jest przeprowadzać ten test w protokołach jednojamowych (AAI, VVI). U pacjentów z bardzo niską częstością akcji serca test bezpieczniej jest przeprowadzać w pozycji
leżącej, zwalniając stopniowo minimalną częstość stymulacji od 50/min., o 5/
min., w kolejnych próbach testu - do uzyskania wyniku, lub do pojawienia się
złego samopoczucia pacjenta. U osób w starszym wieku testowanie częstości
poniżej 40/min. (nawet jeżeli pacjent dobrze toleruje rytm 40/min. w pozycji
leżącej) nie powinno być wykonywane bez istotnego uzasadnienia.
Notatki:
137
Testy- Sensing
Sensing:
Po kilku chwilach otrzymujemy wartość amplitudy sygnału własnego.
138
Komentarz praktyczny:
Zaprogramowana na stałe czułość nie powinna być niższa (algebraicznie: wyższa) niż połowa minimalnego, zmierzonego w danej jamie serca podczas testu,
potencjału serca pacjenta
Notatki:
139
Testy- Temporary
Temporary:
Istnieje możliwość wykonania testu, podczas którego programujemy parametry i wybierając przycisk Press and Hold, tymczasowo będzie można sprawdzić jak będzie
zachowywał się stymulator przy takich ustawieniach.
140
Notatki:
141
Testy- EP Study
EP Studies:
Badania elektrofizjologiczne, które można wykonać za pośrednictwem programatora
i wszczepionego urządzenia.
142
Notatki:
143
Testy- EP Study– PES
PES:
Protokół programowanej stymulacji - wybieramy tryb pracy, ilość impulsów, opóźnienie pomiędzy impulsami, stymulację zabezpieczającą.
144
Notatki:
145
Testy- EP Study– Burst
Burst:
Protokół Burst, podczas którego możemy wykonać ciągła stymulację z określonym
interwałem pomiędzy kolejnymi impulsami.
146
Notatki:
147
Testy- EP Study– VOO Burst
VOO Burst:
Protokół VOO Burst służy do dostarczenia terapii Burst, z określonym interwałem,
do komory.
148
Notatki:
149
Drukowanie i zapisywanie danych- Print
Print
Możliwość drukowania na bieżąco pozwala na dokumentowanie aktualnego stanu
pracy urządzenia, a także wprowadzanych zmian.
W zakładce Preferences określa się opcje dotyczące drukowania:

odznaczając okienko przy komunikacie „Pop up these options when any Print
button is selected” powodujemy, iż w przypadku powyżej programator będzie
drukował na drukarce zewnętrznej (Full Size printer). Gdy okienko jest zaznaczone, program każdorazowo spyta czy drukować na drukarce zewnętrznej
czy na drukarce programatora (Programmer strip). Dla opcji Full Size można
oprócz drukarek zewnętrznych wybrać opcję Print to PDF, a wtedy wszystkie
wysłane do drukowania dokumenty będą zapisywane na dyskietce lub napędzie USB ( w zależności co jest podłaczone do programatora) w formacie
PDF.

odznaczając okienko Print continously (Trace Mode) wyłączymy automatyczny wydruk dla każdej wprowadzonej do urządzenia zmiany w jego zaprogramowaniu.
Wybieranie zakładki Initial Report daje możliwość drukowania bądź nie, raportu początkowego po włączeniu programatora. Jeśli raport ten jest zbędny odznaczamy.
150
151
Drukowanie i zapisywanie danych- Save
Save Parameters
Funkcja umożliwiająca przygotowanie kilku schematów programowania stymulatora.
Istnieje możliwość zapisania wzorca programowania.
152
Komentarz praktyczny:
Funkcja ułatwiająca życie kontrolującego. Pozwala na zdefiniowanie podstawowych grup pacjentów i wyjściowych ustawień dla każdej z tych grup - oczywiście, jako bazy dla późniejszej indywidualizacji
Notatki:
153
Uwagi końcowe:
Oddajemy do państwa rąk pierwszą wersję podręcznika, nie mającego zbyt
wielu odpowiedników w polskim piśmiennictwie medycznym. Mamy świadomość, że - jak w przypadku każdej pierwszej wersji - z pewnością zaistnieje
potrzeba uzupełnień, lub korekt, których konieczności nie przewidzieliśmy.
Będziemy wdzięczni za wszelkie uwagi - pomogą nam one w opracowaniu kolejnych wersji tego podręcznika, a także - w tworzeniu analogicznego podręcznika, dotyczącego ICD.
Uwagi prosimy kierować na adres:
[email protected]
lub
[email protected]
Kopiowanie i rozpowszechnianie tego podręcznika nie jest ograniczone jakimikolwiek zastrzeżeniami. Jedynie w przypadku cytowania go w pracach, lub
prezentacjach będziemy wdzięczni za podanie źródła.
Mamy nadzieję, że nasz podręcznik pomoże Państwu w pracy związanej z kontrolą układów stymulujących serce, wyprodukowanych przez firmę Medtronic.
Zespół Terapii Zaburzeń Rytmu Serca Medtronic Poland
154
155

Podobne dokumenty