Grant MNiSW 0888/P05/2005/29 ,,Leczenie częstoskurczu u dzieci

Grant MNiSW 0888/P05/2005/29
,,Leczenie częstoskurczu u dzieci metodą przeskórnej ablacji prądem o
częstotliwości radiowej - ocena skuteczności metody i powikłań”
Kierownik projektu: doc dr hab. n. med. Katarzyna Bieganowska
W Klinice Kardiologii IP CZD od 2004 roku działa pierwsza w naszym kraju i jedyna
pediatryczna pracownia inwazyjnej elektrofizjologii, dając szansę nowoczesnego
leczenia dzieci z róŜnymi rodzjami częstoskurczu.
Częstoskurcze,
zwłaszcza napadowe, są u dzieci najczęściej występującymi
objawowymi zaburzeniami rytmu serca. Dzieci z napadami tachyarytmii, zwykle są
wielokrotnie leczone szpitalnie, większość z nich całymi latami przyjmuje nawet kilka
leków antyarytmicznych, są naraŜone na niepoŜądane efekty przewlekłej
farmakoterapii czy proarytmię. Ustawiczny częstoskurcz, nie poddający się
farmakoterapii, moŜe spowodować narastające uszkodzenie mięśnia sercowego,
tzw. kardiomiopatię tachyarytmiczną. Niektórzy pacjenci przeŜyli zatrzymanie
krąŜenia w mechaniźmie migotania komór i nadal są zagroŜeni nagłym zgonem. Inni
mają takie zagroŜenie wynikające np. z obecności dodatkowych szlaków o bardzo
wysokiej sprawności przewodzenia i bardzo krótkim okresie refrakcji.
Przezskórna
ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF) jest obecnie
najskuteczniejszą metodą terapii wielu rodzajów częstoskurczu: przedsionkowego,
przedsionokowo-komorowego, węzłowego i komorowego, w wielu rodzajach arytmii
jest uznanym pierwszym postępowaniem terapeutycznym, równieŜ u pacjentów w
wieku pediatrycznym. U dzieci z rozwijającą się kardiomiopatią tachyarytmiczną lub
zagroŜonych nagłym zgonem, wczesne wykonanie ablacji RF jest metodą ratującą
Ŝycie. Niesłychanie waŜne jest teŜ wyleczenie częstoskurczu u dzieci po operacjach
kardiochirurgicznych oraz u dzieci z istotną patologią układu krąŜenia.
Leczenie przezskórną ablacją prądem RF polega na planowym uszkodzeniu źródła
arytmii za pomocą umieszczonej moŜliwie najbliŜej tego źródła, elektrody ablacyjnej i
prądu z generatora o częstotliwości radiowej (ablatora). Przy aplikacji pradu RF
energia z elektrody ablacyjnej powoduje wzrost temperatury wybranej, patologicznej
tkanki do 49-65o C powodując jej punktową koagulację.
U dzieci inwazyjne badania elektrofizjologiczne oraz leczenie zaburzeń rytmu serca
metodą przezskórnej ablacji RF zwykle wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, w
odpowiednio wyposaŜonej pracowni. Zabiegi te mogą być wykonywane jedynie w
ośrodku dysponującym odpowiednim zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym, w
tym równieŜ moŜliwością kardiochirurgicznego leczenia ewentualnych powikłań np.:
tamponady serca. Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne umoŜliwiające rozpoznanie
mechanizmu powstania i rodzaju arytmii, jest obligatoryjne wykonywane przed
podjęciem decyzji o leczeniu zaburzeń rytmu serca metodą ablacji RF. Wskazania do
przezskórnej ablacji u dzieci są zaleŜne od charakteru arytmii i związanych z nią
objawów, od stanu układu krąŜenia, wieku dziecka i doświadczenia ośrodka, w
którym zabieg ma być wykonany.
Skuteczność leczenia ablacją RF u dzieci jest wysoka i w zaleŜności od lokalizacji
źródła arytmii, wynosi od 80 do 97%. Po skutecznej ablacji RF pacjent jest
wyleczony, nie wymaga podawania leków antyarytmicznych, moŜe prowadzić
normalny tryb Ŝycia łącznie z udziałem w zajęciach sportowych. Zdarza się, Ŝe mimo
początkowo dobrego efektu ablacji RF, zaburzenia rytmu serca nawracają wówczas
naleŜy powtórzyć zabieg. Częstość występowania powikłań w czasie inwazyjnej
diagnostyki elektrofizjologicznej i ablacji prądem o częstoliwości radiowej u dzieci
wynosi od 1 do 7,2% i jest zaleŜna od: typu arytmii, stanu układu krąŜenia, wieku
dziecka i jego masy ciała (istotnie wzrasta liczba powikłań u dzieci z masą ciała
poniŜej 15kg), lokalizacji arytmii, doświadczenia elektrofizjologa (i całego zespołu).
Wiek dziecka poniŜej 4 lat jest niezaleŜnym czynnikiem zwiększającym ryzyko
powikłań. W tej grupie wieku ablację RF naleŜy wykonać jedynie wówczas, gdy mimo
leczenia farmakologicznego, występują groźne objawy arytmii lub częstoskurcz
powoduje kardiomiopatię tachyarytmiczną. Dzieci z objawową arytmią w wieku 5 do
13 lat powinny być leczone metodą ablacji RF. U nastolatków powyŜej 13 roku Ŝycia,
wskazania, ryzyko i powikłania zabiegu są takie, jak u dorosłych. NajpowaŜniejszym,
na szczęście sporadycznie występującym, powikłaniem zabiegu jest przebicie serca
lub duŜego naczynia z obrazem klinicznym tamponady, które wymaga interwencji
kardiochirurgicznej. Zdarzają się groźne i przedłuŜające się zaburzenia rytmu lub/i
przewidzenia, które mogą wymagać zastosowania kardiowersji lub defibrylacji, czy
stymulacji serca. Ryzyko zgonu związane z zabiegiem ablacji RF u dzieci ze
strukturalnie prawidłowym sercem wynosi poniŜej 0,2%. Dostęp dzieci do leczenia
przezskórną ablacją RF w naszym kraju nadal jest znikomy.
Cel i spodziewane efekty projektu:
- wdroŜenie inwazyjnej diagnostyki elektrofizjologicznej i leczenia przezskórną
ablacją pradem o częstotliwości radiowej w róŜnych typach częstoskurczu u dzieci
- opracowanie protokołu postępowania w czasie inwazyjnego badania
elektrofizjologicznego oraz ablacji RF u pacjentów w wieku pediatrycznym
- ocena skuteczności leczenia w poszczególnycy rodzajach arytmii u dzieci
- ocena występujących powikłań i problemów
- opracowanie standardu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u dzieci z
zaburzeniami rytmu i przewodzenia
Badaniem objętych będzie przynajmniej 100 dzieci z Kliniki Kardiologii z
zaburzeniami rytmu serca, które zakwalifikowano do inwazyjnych badań
elektrofizjologicznych i leczenia przezskórną ablacją RF zgodnie z uznanymi
zaleceniami. U wszystkich badanych przed podjęciem decyzji o inwazyjnej
diagnostyce elektrofizjologicznej zabrane będą szczegółowe dane z wywiadów,
przeprowadzona będzie pełna ocena stanu układu krąŜenia oraz odpowiednia dla
danego pacjenta nieinwazyjna diagnostyka arytmii.
W
czasie badania elektrofizjologicznego i ablacji RF elektrody wprowadzone będą
do serca przez Ŝyły lub/i przez tętnice zwykłe udowe (z nakłucia). Na podstawie
zapisów z powierzchni klatki piersiowej i elektrogramów z wnetrza serca w czasie
rytmu zatokowego oraz w czasie programu stymulacji oceniane będą parametry
elektrofizjologiczne (odstępy, czasy refrakcji, czasy powrotu i przewodzenia)
konieczne do ustalenia mechanizmu, miejsce powstania i rodzaju arytmii.
Rozpoznane źródło arytmii (punkt, obszar, ujście, cieśń) zostanie zniszczene za
pomocą elektrody ablacyjnej i prądu z generatora RF. Pacjenci po badaniu lub/i
ablacji RF będą prowadzeni wg ustalonego schematu przez 2-3 doby w warunkach
szpitalnych. Dalsza obserwacja będzie prowadzona ambulatoryjnie
i będzie
obejmowała okresowo powtarzane nieinwazyjne badania diagnostyczne. Uzyskane
wyniki poddane zostaną analizie statystycznej, po podsumowaniu będą przedmiotem
doniesień i prezentacji.