formularz zgłoszeniowy zadania rewitalizacyjnego do

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
ZADANIA REWITALIZACYJNEGO DO GMINNEGO
PROGRAMU REWITALIZACJI MIASTA BEŁCHATOWA
Nazwa zgłaszanego zadania
Opis zadania
Lokalizacja zadania
Szacunkowa wartość zadania
Całkowita wartość zadania
Udział własny zgłaszającego
Udział środków publicznych
Udział środków prywatnych
Inne
Przewidywane rezultaty uzyskane w wyniku realizacji zadania
Obszar społeczny
Obszar gospodarczy
Obszar środowiskowy
Obszar techniczny
i przestrzenny
Okres realizacji zadania
Podmiot zgłaszający zadanie
Nazwa/Imię I nazwisko:
Adres:
Adres e-mail:
Telefon kontaktowy:
Czytelny podpis
Wyrażam zgodę, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz.
2135 ze zm.) na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do opracowania Gminnego
Programu Rewitalizacji Miasta Bełchatowa.
Bełchatów, dn. ………………………………………………………
(data, czytelny podpis)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
ZADANIA REWITALIZACYJNEGO DO GMINNEGO
PROGRAMU REWITALIZACJI MIASTA BEŁCHATOWA
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA FORMULARZA
1. „Nazwa zgłaszanego zadania” należy podać zwięzłą nazwę zadania.
2. „Opis zadania” należy wprowadzić zwięzły (max 500 znaków) opis przedsięwzięcia, wskazujący
celowość ujęcia zadania w Gminnym Programie Rewitalizacji Miasta Bełchatowa.
3. „Lokalizacja zadania” należy podać szczegółową lokalizację (ulica, działka, nr posesji, obszar)
realizacji zadania.
4. „Szacunkowa wartość zadania” należy podać szacowane koszty całkowite realizacji zadania oraz
wskazać sposób finansowania zadania, w rozbiciu na „Udział własny zgłaszającego”, „Udział
środków publicznych” - np. w przypadku współwłasności w nieruchomości udział Miasta lub
innego podmiotu publicznego, jako współwłaściciela, „Udział środków prywatnych” - udział
innych partnerów prywatnych zaangażowanych w realizację zadania, „Inne” - planowane
dofinansowanie ze środków wojewódzkich, krajowych lub dotacji unijnej.
5. „Przewidywane rezultaty uzyskane w wyniku realizacji zadania” należy wskazać jakie korzyści
przyniesie realizacja zgłaszanego zadania, w szczególności eliminację/ograniczenie
występowania co najmniej jednego z negatywnych zjawisk:
 W obszarze społecznym – bezrobocia, ubóstwa, przestępczości, niskiego poziomu edukacji
lub kapitału społecznego, niewystarczającego poziomu uczestnictwa w życiu publicznym
i kulturalnym,
 W obszarze gospodarczym - niskiego stopnia przedsiębiorczości, słabej kondycji lokalnych
przedsiębiorstw,
 W obszarze środowiskowym - przekroczenia standardów jakości środowiska, obecności
odpadów stwarzających zagrożenie dla życia, zdrowia ludzi lub stanu środowiska,
 W obszarze technicznym i przestrzennym - niewystarczającego wyposażenia
w infrastrukturę techniczną i społeczną lub jej złego stanu technicznego, braku dostępu do
podstawowych usług lub ich niskiej jakości, niedostosowania rozwiązań urbanistycznych do
zmieniających się funkcji obszaru, niskiego poziomu obsługi komunikacyjnej, niedoboru lub
niskiej jakości terenów publicznych, degradacji stanu technicznego obiektów budowlanych,
w tym o przeznaczeniu mieszkaniowym, oraz niefunkcjonowaniu rozwiązań technicznych
umożliwiających efektywne korzystanie z obiektów budowlanych, w szczególności w zakresie
energooszczędności i ochrony środowiska.
6. „Okres realizacji zadania” – należy podać termin realizacji zadania.
7. „Podmiot zgłaszający zadanie” – należy podać dane osoby zgłaszającej zadanie oraz czytelnie
podpisać formularz zgłoszeniowy.
Wypełniony i podpisany formularz, w formie papierowej, należy dostarczyć w terminie od
05.05.2016roku do 03.06.2016 roku, w godzinach pracy Urzędu, do Wydziału Rozwoju Miasta - Urząd
Miasta Bełchatowa, ul. Kościuszki 1, 97-400 Bełchatów, pok. 215.
Szczegółowych informacji udziela:
Jakub Berłowski
Z-ca Dyrektora Wydziału Rozwoju Miasta
tel. 44 733 51 45
e-mai: [email protected]
Uwagi:
1. W przypadku konieczności uzupełnienia formularza osoba zgłaszająca zadanie zostanie
poproszona o jego korektę.
2. Formularze złożone po wyznaczonym terminie tj. po 03.06.2016 roku nie będą
rozpatrywane.
3. Każdy podmiot zgłaszający zostanie poinformowany, czy zgłaszane zadanie zostało ujęte
w Gminnym Programie Rewitalizacji Miasta Bełchatowa wraz z uzasadnieniem w przypadku
nie ujęcia zadania w GPR.